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DrafⅠ型手术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，55岁，因“双侧鼻塞伴流脓涕3年，加重1个月”于2025年10月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，平卧时加重，伴流脓涕，为黄绿色黏脓涕，量较多，偶有头痛，呈前额部胀痛，无嗅觉减退、鼻出血及视力下降等症状。曾在外院诊断为“慢性鼻窦炎”，予口服抗生素及鼻用糖皮质激素喷鼻治疗后症状可暂时缓解，但易反复。1个月前患者上述症状加重，鼻塞呈持续性，流脓涕量明显增多，头痛频繁，影响睡眠及日常生活，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性鼻窦炎（双侧，Ⅱ型Ⅰ期）”收入院，拟行DrafⅠ型手术治疗。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）入院体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高160-，体重65kg。意识清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，双侧中鼻道可见大量黄绿色黏脓涕，双侧下鼻甲肿大，鼻中隔基本居中。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：鼻内镜检查示双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、水肿，双侧中鼻道黏膜息肉样变，可见大量黄绿色黏脓涕附着，双侧窦口复合体阻塞，鼻咽部顶后壁黏膜光滑，咽鼓管咽口无红肿。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-10-10）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠140mmol/L，氯100mmol/L。

2.影像学检查：鼻窦CT（2025-10-10，我院）：双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，上颌窦内可见液平，窦口复合体狭窄，鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲肥大，余鼻窦未见明显异常。

3.其他检查：心电图（2025-10-10）：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片（2025-10-10）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（四）入院评估总结

患者主要存在的健康问题：①慢性鼻窦炎导致的双侧鼻塞、流脓涕、头痛；②高血压病史，需监测血压变化；③对手术及术后恢复存在担忧，存在焦虑情绪；④缺乏疾病及手术相关知识，需要进行健康宣教。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.清理呼吸道无效与鼻腔黏膜充血、肿胀、分泌物增多有关。

2.疼痛与鼻窦炎症及手术创伤有关。

3.有感染的危险与手术创伤、鼻腔分泌物潴留有关。

4.焦虑与对手术过程及术后恢复不确定有关。

5.知识缺乏与缺乏慢性鼻窦炎疾病知识及DrafⅠ型手术相关护理知识有关。

6.有出血的危险与手术创伤、高血压病史有关。

（二）护理目标

1.患者鼻塞、流脓涕症状得到缓解，呼吸道保持通畅。

2.患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

3.患者术后未发生感染，体温正常，鼻腔分泌物无异味，血常规指标正常。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。

5.患者及家属掌握慢性鼻窦炎疾病知识及DrafⅠ型手术术前、术后护理要点。

6.患者术后未发生明显出血，或出血得到及时有效控制。

（三）护理措施

1.清理呼吸道无效的护理措施：①指导患者正确擤鼻，方法为按压一侧鼻孔，轻轻擤出对侧鼻腔分泌物，避免用力过猛导致鼻腔黏膜损伤或分泌物逆流。②遵医嘱给予鼻用糖皮质激素喷鼻，指导患者正