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半椎体切除融合术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，10岁，因“发现脊柱侧弯6年，加重1年”入院。患儿于6年前被家长发现双肩不等高，当时未予重视，未行特殊治疗。1年前家长发现患儿脊柱侧弯程度较前明显加重，伴腰部轻微酸胀不适，无肢体麻木、无力，无行走不稳，无大小便功能障碍。为求进一步治疗，就诊于我院脊柱外科门诊，门诊查体及影像学检查后以“先天性脊柱侧弯（L3半椎体畸形）”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无手术史、外伤史，无药物过敏史，按国家计划预防接种。否认家族中有类似疾病史。

（二）入院评估

1.一般情况评估

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg，身高1x-，体重32kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱外观可见明显侧弯畸形，双肩不等高，右侧肩胛下角高于左侧约2-，骨盆倾斜，右侧髂嵴高于左侧约1.5-。四肢无畸形，关节活动自如，双下肢感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科评估

脊柱全长正侧位X线片（2025年5月10日）示：腰椎生理曲度消失，L3椎体呈半椎体畸形，椎体右侧发育不良，左侧椎弓根、横突存在，右侧椎弓根缺如。Cobb角测量：冠状位L1-L5Cobb角为35°，矢状位腰椎后凸角为15°。脊柱CT平扫+三维重建（2025年5月11日）示：L3椎体右侧半椎体形成，大小约1.2-×1.5-×2.0-，相应右侧椎间隙变窄，硬膜囊无明显受压，脊髓形态、信号未见异常。脊柱MRI平扫（2025年5月12日）示：L3半椎体畸形，脊髓圆锥位置正常，位于L1椎体下缘水平，脊髓内未见异常信号影，马尾神经走行自然。

3.心理社会评估

患儿为学龄期儿童，性格略显内向，因脊柱侧弯外观畸形，在学校偶尔会受到同学的异样目光，存在一定的自卑心理。家长对疾病认知程度较低，担心手术风险及术后恢复情况，表现出焦虑、紧张情绪。家庭经济条件中等，能够承担手术及治疗费用，家属对患儿的治疗积极性较高，愿意积极配合医护人员进行护理和康复训练。

4.实验室及辅助检查评估

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐55μmol/L，均在正常参考值范围内。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，磷1.2mmol/L，无电解质紊乱。心电图：窦性心律，心率88次/分，心电图大致正常。肺功能检查：肺活量2.1L，占预计值85%，一秒率88%，肺功能轻度降低，考虑与患儿脊柱侧弯导致胸廓畸形有关。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

躯体形象紊乱：与脊柱侧弯畸形有关。

焦虑：与担心手术风险、术后恢复及疾病预后有关（患儿及家属）。

疼痛：与手术创伤有关。

有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、*局部皮肤受压有关。

有感染的风险：与手术切口、侵入性操作有关。

有便秘的风险：与术后卧床活动减少、胃肠蠕动减慢有关。

有下肢深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、肢体活动减少、血液回流缓慢有关。

知识缺乏：与患儿及家属对疾病相关知识、手术前后护理及康复训练知识不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（住院期间）

患儿及家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

患儿手术切口疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分（采用数字疼痛评分法NRS）。

患儿皮肤保持完整，无压疮发生。

患儿手术切口无红肿、渗液，无感染征象。

患儿术后能够正常排便，无便秘发生。

患儿无下肢深静脉血栓形成的征象，如下肢肿胀、疼痛等。

患儿及家属掌握疾病相关知识、手术前后护理要点及康复训练方法。

2.长期目标（出院后3个月内）

患儿脊柱