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半侧下颌骨切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女，58岁，因“发现左侧下颌骨肿物2月余，进行性增大1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者2月前无意中发现左侧下颌骨处有一黄豆大小肿物，无明显疼痛、瘙痒，无发热、乏力等不适，未予重视。近1周来，肿物迅速增大至鸡蛋大小，伴有左侧下颌部胀痛，进食时疼痛加重，影响睡眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左侧下颌骨占位性病变”收入院。自发病以来，患者食欲稍差，睡眠欠佳，二便正常，体重较前减轻约3kg。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI：21.5kg/m2。左侧下颌骨区可触及一约4-×3-×2-大小肿物，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，表面皮肤无红肿、破溃。口腔内检查：左侧下颌牙龈黏膜无明显充血、水肿，左侧下颌第3磨牙区牙龈可触及肿物，与骨面粘连紧密，张口度约3-，张口型正常，舌运动自如，伸舌居中，双侧颌下及颈部未触及肿大淋巴结。

（四）辅助检查

1.影像学检查：颌面部CT平扫+增强示：左侧下颌骨体部及升x可见不规则骨质破坏区，范围约4.2-×3.1-×2.3-，边界不清，增强扫描可见不均匀强化，邻近软组织肿胀，左侧下颌神经管受压移位。三维重建示左侧下颌骨形态失常，骨质缺损明显。头颅MRI示：左侧下颌骨病变信号不均，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描强化明显，未见明显颅内侵犯。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16s。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）8.5U/ml，均在正常参考值范围内。

3.病理检查：入院后行左侧下颌骨肿物穿刺活检，病理回报：（左侧下颌骨）高分化鳞状细胞癌。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有癌症后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及术后容貌改变，对治疗缺乏信心。家属对患者病情较为关心，但也存在一定的担忧，希望得到专业的护理指导和心理支持。患者家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与恐惧：与担心手术效果、术后容貌改变及疾病预后有关。

2.疼痛：与下颌骨肿物压迫及手术创伤有关。

3.营养失调：低于机体需要量与食欲差、肿瘤消耗有关。

4.有感染的危险：与手术创伤、口腔卫生不良有关。

5.有窒息的危险：与术后伤口出血、肿胀压迫气道有关。

6.自我形象紊乱：与术后下颌骨缺损、容貌改变有关。

7.知识缺乏：与对疾病治疗、术后护理及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.术前：患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够积极配合治疗；疼痛评分控制在3分以下；营养状况得到改善，体重稳定或略有增加；掌握疾病相关知识及术前注意事项。

2.术后：患者生命体征平稳，无窒息、感染等并发症发生；伤口愈合良好，疼痛得到有效控制；能够掌握术后饮食、口腔护理等自我护理技能；逐渐接受术后容貌改变，自我形象紊乱得到改善。

（三）护理计划

1.心理护理计划：术前与患者及家属进行充分沟通，讲解疾病相关知识、手术方法、手术效果及术后康复过程，介绍成功案例，缓解患者焦虑、恐惧情绪；术后及时给予心理支持，鼓励患者表达内心感受，帮助患者接受术后容貌改变。

2.疼痛护理计划：术前根据疼痛评分给予相应的止痛药物，如非甾体类抗炎药；术后密切观察患者疼痛情况，遵医嘱使用镇痛泵或止痛药物，同时采取非药物止痛措施，如放松训练、转移注意力等。

3.营养支持计划：术前评估患者营养状况，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时给予肠内营养制剂；术后根据患者恢复情况，逐渐从流质饮食过渡到半流质饮食、软食，保证营养摄入。

4.感染预防计划：术前做好口腔准备，如口腔清洁、漱口液漱口等；术后保持伤口敷料清洁干燥，密切观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象，遵医嘱使用抗生素，加强口腔护理。

5.窒息预防计