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鞍区肿瘤切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“双眼视力下降2年，加重伴头痛3个月”于2025年3月10日入院。患者2年前无明显诱因出现双眼视力减退，以右眼为著，当时未予重视，未行系统诊治。3个月前上述症状加重，出现持续性额部胀痛，呈阵发性加剧，伴恶心，无呕吐，无畏光流泪，无肢体活动障碍及意识障碍。为求进一步诊治，就诊于我院眼科，查视力：右眼0.2，左眼0.4，双眼视野检查提示双眼颞侧偏盲。眼科建议转至神经外科，门诊以“鞍区占位性病变”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，二便正常，体重近3个月下降约3kg。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒不良嗜好，已婚，育有1子，子女及配偶体健，家族中无类似疾病史。

（三）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重52kg。神志清楚，精神状态尚可，言语流利，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。右眼视力0.2，左眼视力0.4，双眼睑无下垂，眼球运动自如，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽反射正常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.影像学检查：2025年3月8日我院头颅MRI平扫+增强示：鞍区见一类圆形占位性病变，大小约2.5-×2.3-×2.0-，边界尚清，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化，病灶向上突入鞍上池，压迫视交叉，垂体柄显示不清，双侧海绵窦未见明显侵犯。蝶窦气化良好。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐65μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：空腹血糖5.3mmol/L。垂体功能检查：促肾上腺皮质激素（ACTH）20pg/ml（参考值7-63pg/ml），皮质醇（8am）18μg/dl（参考值5-25μg/dl），促甲状腺激素（TSH）2.0mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12pmol/L（参考值12-22pmol/L），生长激素（GH）0.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），泌乳素（PRL）25ng/ml（参考值女性5-25ng/ml）。

3.眼科检查：视力：右眼0.2，左眼0.4。眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg。双眼视野检查：双眼颞侧偏盲。眼底检查：双眼视乳头边界清，色淡红，杯盘比0.3，视网膜血管走行正常，无出血及渗出。

（五）心理社会评估

患者因视力下降及头痛症状加重，对疾病预后存在担忧，担心手术风险及术后视力恢复情况，表现出焦虑情绪。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少，希望得到详细的健康指导。患者家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理目标：患者术前焦虑情绪得到缓解，掌握术前相关知识及配合要点；术前准备充分，无手术禁忌症；患者营养状况得到改善，为手术耐受奠定基础。

2.护理计划：（1）心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的担忧，向患者及家属详细介绍疾病的相关知识、手术方法、手术过程、术后可能出现的情况及应对措施，展示成功案例，增强患者及家属的信心，缓解焦虑情绪。（2）病情观察：密切观察患者视力、视野变化及头痛情况，若出现视力突然下降、头痛加剧、恶心呕吐等症状，及时报告医生处理。（3）营养支持：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水