Draf Ⅲ型手术个案护理.docxVIP

DrafⅢ型手术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，52岁，汉族，已婚，退休教师。因“双侧鼻塞伴流脓涕10年，加重伴头痛3个月”于2025年3月15日入院。患者10年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈持续性，伴流脓涕，为黄绿色黏脓涕，量较多，偶有涕中带血，无嗅觉减退及视力下降。曾在外院诊断为“慢性鼻窦炎”，予药物治疗（具体不详）后症状可暂时缓解，但反复发作。3个月前上述症状加重，出现双侧额部及颌面部胀痛，呈持续性，晨起时明显，午后稍减轻，影响睡眠及日常生活，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“慢性鼻窦炎（双侧，Ⅲ型）”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（二）主诉

双侧鼻塞伴流脓涕10年，加重伴头痛3个月。

（三）现病史

患者10年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈持续性，夜间平卧时加重，坐位时稍缓解，伴流脓涕，为黄绿色黏脓涕，量约5-10ml/日，偶有涕中带血，无发热、咳嗽、咳痰，无嗅觉减退、耳鸣、耳闷，无视力下降、复视及眼球运动障碍。曾在外院就诊，行鼻内镜检查示“双侧鼻窦黏膜充血肿胀，窦口复合体阻塞”，诊断为“慢性鼻窦炎”，予口服“头孢类抗生素”“鼻用糖皮质激素喷剂”等药物治疗后，症状可暂时缓解，但停药后易复发。3个月前患者鼻塞、流脓涕症状加重，鼻塞呈持续性，完全不通气，流脓涕量增至10-15ml/日，伴双侧额部及颌面部胀痛，呈持续性钝痛，晨起时疼痛VAS评分8分，午后稍减轻至VAS评分6分，影响夜间睡眠，平均每晚睡眠3-4小时。为求系统治疗，遂来我院门诊，门诊行鼻内镜检查示“双侧中鼻道黏膜息肉样变，窦口复合体严重阻塞，可见大量黄绿色黏脓涕”，鼻窦CT示“双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦黏膜增厚，窦腔内可见高密度影，窦口复合体骨质增生，双侧鼻腔狭窄”，门诊以“慢性鼻窦炎（双侧，Ⅲ型）”收入院。

（四）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（五）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重65kg，身高172-，BMI21.8kg/m2。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜弥漫性充血肿胀，双侧中鼻道可见息肉样新生物，表面附着黄绿色黏脓涕，双侧下鼻甲肥大，鼻腔狭窄。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.鼻内镜检查（2025年3月14日，门诊）：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血肿胀（+++），双侧下鼻甲肥大，双侧中鼻道可见灰白色息肉样新生物，大小约0.5-×0.8-，表面光滑，质软，触之不易出血，中鼻道内可见大量黄绿色黏脓涕附着，双侧窦口复合体阻塞，鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管咽口无红肿。

2.鼻窦CT（2025年3月14日，门诊）：双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦黏膜明显增厚，窦腔内可见高密度影，CT值约25-30Hu，双侧窦口复合体骨质增生、狭窄，双侧中鼻道狭窄，双侧下鼻甲骨质轻度增生，鼻中隔基本居中。

3.血常规（2025年3月15日，入院）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。

4.凝血功能（2025年3月15日，入院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

5.肝肾功能、电解质（2025年3月15日，入院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

6.心电图（2025年3月15日，入院）：窦性心律，心率78次/