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65岁及以上老年人健康管理工作计划

为系统提升65岁及以上老年人健康管理服务的科学性、精准性和可及性，切实降低慢性病负担、延缓功能衰退、改善生活质量，现围绕健康档案动态管理、健康风险分级评估、个性化健康干预、服务供给体系优化、质量控制与效果评价等核心环节，制定本健康管理工作计划。

一、健康档案动态管理

以社区为单位，依托基层医疗卫生机构、社区居委会及养老服务机构，建立覆盖全人群的65岁及以上老年人电子健康档案，确保档案信息的完整性、准确性和实时性。档案内容涵盖基础信息（姓名、性别、联系方式、居住地址、家庭支持情况）、健康状况（既往病史、现患疾病、过敏史、手术史）、生理指标（身高、体重、血压、血糖、血脂等近3年检测数据）、用药记录（当前使用药物名称、剂量、用法、用药依从性）、生活方式（饮食结构、运动习惯、吸烟饮酒情况、睡眠质量）、功能状态（认知功能、躯体功能、日常生活能力）及心理社会状况（情绪状态、社会参与度、家庭关系）等12个维度。

档案更新遵循“日常随访即时更新、年度体检全面更新、突发健康事件24小时内补录”原则。基层医务人员通过家庭医生签约服务、门诊就诊、入户随访等场景收集信息，同步录入区域卫生信息平台；社区工作者在开展老年人文体活动、困难帮扶时补充生活方式及社会支持信息；养老机构护理人员每日记录入住老人的饮食、活动、情绪变化，每周反馈至健康档案系统。建立档案质量抽查机制，由区卫健部门每季度抽取5%的档案进行核查，重点检查生理指标与检查报告的一致性、用药记录与实际用药的匹配度，确保档案合格率不低于95%。严格落实《个人信息保护法》，档案访问设置分级权限，仅允许经授权的医务人员、社区工作人员调阅，杜绝信息泄露风险。

二、健康风险分级评估

采用“基础筛查+专项评估+动态监测”三级评估体系，对老年人健康风险进行分层分类。基础筛查依托年度国家基本公共卫生服务项目，由基层医疗卫生机构完成，内容包括身高体重测量、血压血糖检测、心肺听诊、腹部触诊、视力听力粗筛及简易智力状态检查（MMSE）、日常生活活动能力量表（ADL）初评。专项评估由全科医生、护士、康复治疗师、心理医师组成的多学科团队实施，针对基础筛查异常者（如血压≥140/90mmHg、空腹血糖≥7.0mmol/L、MMSE＜24分、ADL＜60分），进一步开展实验室检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、心电图）、认知功能详细评估（蒙特利尔认知评估量表MoCA）、抑郁焦虑筛查（老年抑郁量表GDS、广泛性焦虑量表GAD-7）、营养风险评估（微型营养评估简版MNA-SF）及跌倒风险评估（TimedUpandGo测试、平衡功能检测）。

根据评估结果，将老年人分为三个风险等级：低风险（无基础疾病或1种控制良好的慢性病，ADL≥80分，MMSE≥24分，无抑郁焦虑症状）、中风险（2-3种慢性病且部分指标未达标，ADL60-79分，MMSE18-23分，存在轻度情绪问题）、高风险（≥4种慢性病或至少1种急性并发症史，ADL＜60分，MMSE＜18分，中重度抑郁焦虑或有自杀倾向，近1年有2次以上跌倒史）。评估频率为低风险人群每年1次，中风险人群每半年1次，高风险人群每季度1次。建立评估结果反馈机制，通过书面报告、家庭医生面访、社区公告栏公示（匿名化处理）等方式告知老年人及家属，重点说明风险因素、潜在后果及干预建议。

三、个性化健康干预

（一）基础健康维护

针对全人群实施“膳食-运动-睡眠”三位一体干预。膳食指导方面，为低风险人群提供《中国老年人膳食指南》简化版，推荐每日摄入谷薯类200-300g（其中全谷物50-100g）、蔬菜300-400g（深色占1/2）、水果200-300g、畜禽肉40-50g、鱼虾类40-50g、蛋类40-50g、奶及奶制品300g、大豆及坚果25-35g，严格限制盐＜5g/日、油20-25g/日、糖＜25g/日；中高风险人群由营养医师制定个体化食谱，如高血压患者增加钾摄入（香蕉、菠菜），糖尿病患者采用“食物交换份法”控制总热量，营养不良者添加全营养配方食品。运动指导以“低强度、规律性、功能性”为原则，低风险人群每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、太极拳）+2次抗阻训练（如弹力带、哑铃），运动时心率控制在（220-年龄）×60%-70%；中风险人群选择低冲击运动（如八段锦、水中运动），每次20-30分钟，每周5次；高风险人群以床上/坐位康复训练为主（如关节活动度训练、呼吸训练），每日3-4次，每次10-15分钟。睡眠管理重点解决入睡困难、夜间觉醒频繁问题，指导老年人保持固定作息（22:00-6:30），睡前1小时避免使用电子设备，卧室光线控制在10-30勒克斯，对长期失眠者（＞3个月）联合使用认知行为疗法（刺激控制、睡眠限制）和短期药物干