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踝关节脱位内脱位个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，男性，45岁，已婚，某建筑公司木工，初中文化程度，家庭经济状况中等。患者于202X年X月X日14:30因“车祸致右踝关节疼痛、畸形、活动受限2小时”急诊入院。入院时由家属陪同，意识清楚，精神尚可，能准确回答问题，对自身病情有基本认知，但对后续治疗及康复存在担忧。

（二）主诉与现病史

患者2小时前骑电动自行车与小型轿车发生碰撞，摔倒时右足先着地，当即感右踝关节剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴明显畸形，无法站立及活动右踝，无皮肤破损、出血，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适。家属立即拨打120，由急救车送至我院急诊。急诊行右踝关节X线检查示“右踝关节内脱位”，为进一步治疗收入我科。自受伤以来，患者未进食、饮水，小便未解，大便正常，体重无明显变化，睡眠因疼痛受影响。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。个人史方面，患者有20年吸烟史，每日吸烟约10支，偶尔饮酒，量不多；饮食规律，以米、面为主，喜食辛辣食物；日常工作体力活动较多，睡眠质量尚可，每日睡眠约6-7小时。家族史无特殊，父母及子女均身体健康，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重68kg，身高172cm。

全身检查：意识清楚，发育正常，营养中等，自主体位（由家属搀扶入病房），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，各椎体无压痛、叩击痛。

专科检查：右踝关节明显肿胀，内翻畸形，内踝处皮肤张力增高，局部压痛（+++），外踝压痛（+），踝关节活动严重受限，背伸0°（正常约10°-20°），跖屈15°（正常约40°-50°），内翻5°（正常约30°），外翻0°（正常约20°）。右足背动脉搏动可触及，搏动强度与左侧基本一致，右足趾感觉正常，活动自如，末梢血运良好，皮温与左侧相近。左踝关节及双下肢其余部位未见明显异常，活动正常。

（五）辅助检查

影像学检查

（1）右踝关节X线正侧位片（急诊，202X年X月X日）：示右踝关节间隙内窄外宽，距骨向内侧移位，脱离踝穴，内踝可见软组织肿胀影，未见明显骨折线，诊断为右踝关节内脱位。

（2）右踝关节CT平扫+三维重建（入院当日，202X年X月X日）：示右踝关节内脱位，距骨内侧移位约5mm，踝关节间隙变窄，内踝周围软组织肿胀明显，内踝及外踝骨质结构完整，未见骨折征象，关节腔内可见少量积液影。

（3）右踝关节MRI（入院第2天，202X年X月X+1日）：示右踝关节内脱位复位前表现，距腓前韧带、跟腓韧带信号增高，提示韧带损伤，三角韧带局部信号异常，考虑部分纤维撕裂，踝关节周围软组织水肿，关节腔少量积液，未见骨挫伤表现。

实验室检查

（1）血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65.2%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比28.5%（参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），各项指标均在正常范围，提示无明显感染及出血倾向。

（2）生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶25U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值15-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮5.1mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐88μmol/L（参考值57-111μmol/L），葡萄糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L