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黑色素瘤合并转移个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，65岁，农民，因“左足底黑痣增大伴破溃1年，右腹股沟肿块2月，胸痛1周”于202X年X月入院。既往有高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；否认吸烟、饮酒史，家族中无恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者1年前无意间发现左足底原有的“黑痣”（直径约0.5cm）逐渐增大，伴局部瘙痒，未予重视；6个月前黑痣表面出现破溃，有少量淡黄色渗液，自行涂抹“红霉素软膏”后渗液减少，但破溃面未愈合；2个月前发现右腹股沟出现“花生米”大小肿块，质地较硬，无压痛，逐渐增大至“鸡蛋”大小；1周前出现左侧胸痛，呈持续性钝痛，活动后加重，伴轻度胸闷、气短，夜间可平卧，无发热、咳嗽、咯血等症状。为进一步诊治就诊于我院，门诊以“左足底皮肤溃疡性质待查、右腹股沟肿块待查”收入肿瘤科。

（三）体格检查

一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压138/85mmHg，身高158cm，体重55kg，BMI22.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，呈慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，左颈部可触及1枚直径约0.8cm淋巴结，质软，活动度可，无压痛；右腹股沟可触及3枚融合淋巴结，最大约3.5cm×4.0cm，质硬，边界不清，活动度差，无压痛，表面皮肤无红肿、破溃。

专科检查：左足底可见2.5cm×3.0cm不规则溃疡创面，边缘隆起呈“堤状”，质地较硬，创面基底呈灰黑色，覆盖少量淡黄色脓性渗液，无明显异味，触诊创面周围皮肤压痛明显（VAS评分6分），左足背动脉搏动正常，双下肢无水肿。

胸部检查：胸廓对称，左侧胸廓呼吸动度稍减弱，左肺下叶叩诊呈浊音，听诊左肺下叶呼吸音明显减弱，右肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部与神经系统检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例65.2%（正常50-70%），血红蛋白105g/L（正常110-150g/L），血小板235×10?/L（正常100-300×10?/L）；生化全套示白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），乳酸脱氢酶350U/L（正常109-245U/L），肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；肿瘤标志物示S-100蛋白8.5ng/mL（正常0-1.2ng/mL），黑色素瘤相关抗原（MART-1）阳性，CEA、CA125等其他肿瘤标志物正常。

影像学检查：胸部CT示左肺下叶见4.2cm×5.0cm不规则软组织密度影，边界不清，伴胸膜牵拉征，左肺下叶支气管受压变窄，左侧胸腔见少量胸腔积液（最大深度约3.0cm）；右侧腹股沟区见多发肿大淋巴结，最大径约3.8cm，增强扫描呈不均匀强化；腹部CT未见肝、脾等腹腔脏器转移征象。

病理检查：左足底溃疡创面组织活检示“恶性黑色素瘤（Clark分级IV级，Breslow厚度3.5mm），伴溃疡形成”；右腹股沟淋巴结穿刺活检示“淋巴结内见恶性黑色素瘤细胞转移”；左侧胸腔积液细胞学检查示“找到恶性黑色素瘤细胞”。

其他检查：肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍（FEV?/FVC85%，FEV?占预计值78%）；心电图示窦性心律，大致正常心电图。

（五）病情评估与分期

结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为“左足底恶性黑色素瘤（T4bN3M1b，AJCC第8版分期IVB期），伴右腹股沟淋巴结转移、左肺转移、左侧胸腔积液”。患者目前存在明显疼痛、皮肤溃疡、轻度贫血、低蛋白血症，且因病情晚期存在焦虑情绪，日常生活能力评分（ADL）60分（中度依赖），需重点关注疼痛控制、皮肤修复、营养支持及心理干预。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确定以下护理问题与诊断：

（一）慢性疼痛：与肿瘤侵犯足底组织、淋巴结转移压迫周围神经、肺转移致胸膜刺激有关

诊断依据：患者主诉左足底持续性疼痛，VAS评分6分，活动后加重；左侧胸痛呈钝痛，深呼吸时明显，VAS评分4分；夜间因疼痛影响睡眠（每日睡眠时间约4小时）