喉癌合并声音嘶哑个案护理.docxVIP

喉癌合并声音嘶哑个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，56岁，已婚，农民，因“进行性声音嘶哑3月余，加重伴吞咽疼痛1周”于202X年X月X日入院。患者既往有吸烟史30年，每日吸烟20-25支，饮酒史20年，每日饮用白酒约100ml，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，初期症状较轻，仅在长时间说话后明显，未引起重视，未进行特殊治疗。此后声音嘶哑逐渐加重，说话费力，音量明显降低，近1周声音嘶哑进一步加重，伴吞咽时咽喉部疼痛，疼痛呈烧灼样，进食流质、半流质食物时疼痛可稍缓解，进食固体食物时疼痛加剧，导致进食量明显减少，近1周体重下降2kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行喉镜检查提示“右侧声带上缘新生物”，以“喉癌？”收入我科。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型偏瘦，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部检查：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，伸舌居中，牙龈无红肿出血。颈部对称，无畸形，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，右侧颈部可触及一约0.8cm×0.6cm大小淋巴结，质地中等，活动度可，无压痛，左侧颈部未触及肿大淋巴结。喉体无肿大，无压痛，按压喉体时患者无明显不适，发声时喉体运动对称。

胸部检查：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

喉镜检查（202X年X月X日，门诊）：喉镜下见右侧声带上缘有菜花样新生物，大小约1.2cm×0.8cm，边界不清，表面不光滑，质脆，触之易出血，新生物累及前联合，左侧声带黏膜轻度充血，表面光滑，双侧声带运动尚可，声门闭合不全，梨状窝及会厌谷未见明显异常。取右侧声带新生物组织送病理检查，病理结果（病理号：202X-XXXX）提示“鳞状细胞癌（中分化）”。

颈部增强CT（202X年X月X日，门诊）：右侧声带增厚，可见不规则软组织密度影，增强扫描呈轻度强化，病灶最大径约1.3cm×0.9cm，未突破喉软骨，右侧颈部可见小淋巴结影，最大径约0.8cm，边界清，增强扫描未见明显强化，左侧颈部未见明显肿大淋巴结，甲状腺未见明显异常，所示气管、食管未见明显受压移位。

血常规（202X年X月X日，入院时）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查（202X年X月X日，入院时）：血清白蛋白34g/L，总蛋白65g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

凝血功能检查（202X年X月X日，入院时）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围。

胸部X线片（202X年X月X日，入院时）：双肺纹理清晰，未见明显斑片状阴影，心影大小、形态正常，肋膈角清晰。

焦虑自评量表（SAS）评分（202X年X月X日，入院时）：58分，提示存在中度焦虑。

疼痛视觉模拟评分（VAS）（202X年X月X日，入院时）：吞咽时疼痛VAS评分6分，静息时VAS评分2分。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯咽喉部黏膜、吞咽动作刺激病灶有关

依据：患者主诉吞咽时咽喉部呈烧灼样疼痛，VAS评分6分，静息时VAS评分2分；因疼痛导致进食量减少，近1周体重下降2kg；喉镜检查提示右侧声带上缘菜花样新生物，质脆，触之易出血，黏膜受侵犯明显。

（二）沟通障碍：与声带病变导致声音嘶哑、发音费力有关

依据：患者进行性声音嘶哑3个月，目前说话费力，音量显著降低，日常交