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黑色素性神经鞘瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为企业行政职员。因“右侧腰骶部肿块伴疼痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族遗传性疾病史（否认肿瘤家族史）。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重63kg，BMI24.0kg/m2。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因发现右侧腰骶部出现一“核桃大小”肿块，伴局部持续性胀痛，活动时疼痛加剧（如弯腰、久坐后），休息后可稍缓解，VAS疼痛评分初期为3分。患者自行外用“活血化瘀药膏”（具体名称不详），症状无明显改善。1周前肿块逐渐增大，疼痛加重，VAS评分升至6分，夜间因疼痛影响睡眠（每晚仅能入睡4-5小时），且出现右侧臀部及大腿后侧放射性麻木感，行走时需弯腰扶腰，活动受限。为进一步诊治，患者前往我院骨科就诊，门诊行腰骶部超声检查提示“右侧腰骶部皮下低回声肿块，大小约3.8cm×3.2cm，边界欠清，内回声不均，可见血流信号”，遂以“腰骶部肿块性质待查”收入院。

入院后详细询问病史：患者无发热、盗汗、体重下降等全身症状，饮食正常，二便通畅；肿块无红肿、破溃、渗液，无明显压痛，按压时麻木感加重。

（三）身体评估

局部评估：右侧腰骶部（L5-S1水平）可触及一约4.0cm×3.5cm肿块，质地中等，边界尚清，活动度差，与周围组织无明显粘连，表面皮肤颜色正常，无静脉曲张、破溃；按压肿块时患者诉右侧臀部及大腿后侧麻木感，无明显压痛；肿块周围皮肤感觉减退（针刺觉评分：健侧5分，患侧3分），右侧下肢肌力：髋部肌群4级，膝关节肌群4级，踝关节肌群5级，左侧下肢肌力均为5级，双侧膝反射、跟腱反射对称存在，病理征未引出。

全身评估：神志清楚，精神尚可，营养中等；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱生理曲度存在，腰椎活动度受限（前屈30°，后伸10°，左右侧屈各20°），直腿抬高试验：右侧40°时出现下肢放射性麻木，左侧70°无不适。

（四）辅助检查

影像学检查：

腰骶部MRI（202X年X月X日，我院）：右侧腰骶部L5-S1水平可见一不规则软组织肿块，大小约4.2cm×3.5cm×3.0cm，T1加权像呈等信号，T2加权像呈混杂高信号，内可见散在低信号影（提示黑色素成分），肿块侵犯右侧S1神经根，与骶骨皮质分界清晰，无骨质破坏；腰椎间盘未见明显突出，脊髓圆锥及马尾神经未见异常。

胸部CT（202X年X月X日，我院）：双肺纹理清晰，未见结节、肿块影，纵隔淋巴结无肿大，胸腔无积液，排除肺转移。

腹部超声（202X年X月X日，我院）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔淋巴结无肿大，排除腹腔转移。

实验室检查：

血常规（202X年X月X日，入院时）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.0%，淋巴细胞百分比32.5%，血红蛋白135g/L，血小板235×10?/L，各项指标均在正常范围。

生化检查（202X年X月X日，入院时）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.8μmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.4mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常，肝肾功能无异常。

凝血功能（202X年X月X日，入院时）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血功能正常。

肿瘤标志物（202X年X月X日，入院时）：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，糖类抗原125（CA125）18.5U/mL，糖类抗原199（CA199）8.2U/mL，均在正常参考范围。

病理检查（202X年X月X日，肿块穿刺活检）：镜下可见肿瘤细胞呈梭形，排列成束状或漩涡状，胞质丰富，部分胞质内可见棕褐色黑色素颗粒；免疫组化结果：S-100蛋白（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67指数约5%，CK（-），EMA（-），CD34（-）。结合临床表现及辅助检查，确诊为“黑色素性神经鞘瘤（右侧腰骶部，良性倾向）”。

二、护理问题与诊断

根据患者入院