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脊柱化脓性骨髓炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，56岁，已婚，退休工人，因“腰背部疼痛伴发热10天，加重3天”于202X年X月X日入院。既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L，餐后2h血糖12.0-15.5mmol/L），无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟30年（每日10支），饮酒20年（每日白酒约100ml），家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者10天前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，活动后疼痛加剧（如弯腰、翻身时），休息后可稍缓解，伴发热，最高体温39.2℃，无寒战、盗汗，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，自行口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次）退热，疼痛及发热症状无明显改善。3天前上述症状加重，腰背部疼痛转为锐痛，NRS疼痛评分升至7分，无法平卧，夜间因疼痛难以入睡，伴寒战、乏力、食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规示白细胞计数15.6×10?/L、中性粒细胞百分比87.2%，C反应蛋白128mg/L，血沉85mm/h，腰椎X线片示L3-L4椎体边缘模糊、椎间隙略变窄，以“脊柱感染？”收入骨科病房。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，体重68kg，身高172cm，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱生理曲度存在，腰背部肌肉紧张，L3-L4椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性，无放射痛；双下肢直腿抬高试验（-）（左侧80°、右侧75°），双下肢感觉（痛觉、触觉）、运动功能正常（肌力V级），膝腱反射、跟腱反射对称存在，巴宾斯基征（-）、克尼格征（-）。

（四）辅助检查

实验室检查：入院当日血常规：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比87.2%（参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）128mg/L（参考值0-10mg/L）；血沉（ESR）85mm/h（参考值0-20mm/h）；空腹血糖9.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2h血糖15.2mmol/L（参考值7.8mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值8-40U/L），血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L）；降钙素原（PCT）1.8ng/ml（参考值0.05ng/ml）；血培养（入院第2天回报）：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。

影像学检查：入院第1天腰椎X线片：L3-L4椎体边缘骨质密度减低、模糊，椎间隙略变窄，未见明显骨质破坏及脓肿影；入院第2天腰椎CT：L3-L4椎体骨质密度不均匀，可见小片状低密度影（最大径约0.8cm），椎旁软组织肿胀（厚度约1.2cm），未见明显脓肿形成；入院第3天腰椎MRI：L3-L4椎体T1WI呈低信号、T2WI及压脂像呈高信号，椎间隙信号异常（T1WI低信号、T2WI高信号），增强扫描椎体及椎旁软组织呈环形强化，未见硬膜囊受压及脊髓水肿表现。

其他检查：心电图示窦性心动过速（102次/分），无ST-T段异常；胸部X线片示双肺纹理清晰，无明显炎症及占位性病变。

（五）诊断结果

结合患者症状、体征及辅助检查，入院第3天明确诊断：1.脊柱化脓性骨髓炎（L3-L4）；2.2型糖尿病（血糖控制不佳）；3.窦性心动过速（感染相关）。

二、护理问题与诊断

根据患者入院评估结果，依据NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：腰背部疼痛

相关因素：脊柱化脓性炎症刺激椎体及周围软组织、神经根，腰背部肌肉紧张。

临床表现：患者主诉腰背部持续性锐痛，NR