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继发性骨质疏松症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，62岁，退休教师，于202X年X月X日因“腰背部疼痛1周，加重2天”入院。患者既往有类风湿关节炎病史10年，长期口服泼尼松片（10mg/日）控制病情，近5年未规律复查骨密度；高血压病史5年，口服缬沙坦胶囊（80mg/日），血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、甲状腺疾病等其他慢性病史，无骨质疏松家族史，无烟酒嗜好，日常饮食以清淡为主，钙摄入约300mg/日，户外活动时间约1小时/周。

（二）现病史

患者1周前在家中行走时不慎跌倒，臀部着地，随后出现腰背部持续性钝痛，活动后疼痛加剧（如翻身、坐起时），休息后可稍缓解，自行涂抹“红花油”后症状无改善。2天前疼痛加重，VAS（视觉模拟评分）由入院前的5分升至7分，无法自行翻身、坐起，伴腰部活动受限，无下肢麻木、无力，无大小便失禁，无发热、咳嗽等不适，遂由家属送至我院就诊。门诊行腰椎X线片示“L2椎体压缩性改变”，为进一步诊治收入骨科病房。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2，体型偏瘦。脊柱生理曲度变直，L1-L3椎体棘突及椎旁肌肉压痛（+）、叩击痛（+），腰部前屈、后伸、左右旋转活动明显受限，前屈仅能达10°，后伸5°，左右旋转各15°；双下肢肌力V级，肌张力正常，膝反射、跟腱反射对称存在，病理反射未引出；双下肢无水肿，皮肤感觉正常，足背动脉搏动良好。

（四）辅助检查

骨密度检测（DXA）：腰椎L1-L4骨密度T值为-3.8（正常T值≥-1.0，骨量减少-2.5T值-1.0，骨质疏松T值≤-2.5），股骨颈T值为-3.2，提示重度骨质疏松。

血液检查：血钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶125U/L（正常参考值40-150U/L），甲状旁腺激素（PTH）55pg/mL（正常参考值15-65pg/mL），肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，类风湿因子（RF）180IU/mL（正常参考值20IU/mL），C反应蛋白（CRP）12mg/L（正常参考值10mg/L），其余肝肾功能、电解质、甲状腺功能指标均在正常范围。

影像学检查：腰椎MRI示“L2椎体压缩性骨折（新鲜性），椎体高度丢失约1/3，骨髓水肿信号，未见脊髓及神经根受压”；胸部X线片未见明显异常，排除肺部转移或感染所致继发性骨病。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与L2椎体压缩性骨折、椎旁肌肉痉挛有关

依据：患者主诉腰背部持续性疼痛，VAS评分7分，活动后疼痛加剧，腰部压痛、叩击痛阳性，活动受限，无法自行翻身、坐起。

（二）有受伤的风险：与骨密度降低（腰椎T值-3.8）、肌力正常但腰部活动受限、跌倒史有关

依据：患者存在重度骨质疏松，1周前有跌倒史，当前腰部活动受限，日常翻身、行走需他人协助，Morse跌倒风险评分45分（中风险，评分≥45分为高风险，25-44分为中风险，25分为低风险），易再次发生跌倒导致骨折加重。

（三）知识缺乏：与对继发性骨质疏松症的病因、治疗方案、饮食及运动注意事项认知不足有关

依据：患者长期服用激素但未规律复查骨密度，不知晓激素是继发性骨质疏松的危险因素；入院时询问“吃激素怎么会导致骨头脆”“补钙能不能治好”，无法说出日常高钙食物种类，对双膦酸盐类药物的使用方法及注意事项不了解。

（四）焦虑：与疼痛持续不缓解、担心病情预后及日常生活能力恢复有关

依据：患者入院后频繁向家属及护士询问“什么时候能不疼”“以后还能不能自己走路”，夜间入睡困难，情绪低落，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑，评分14-29分为中度焦虑）。

（五）潜在并发症：高钙血症、药物不良反应（如双膦酸盐相关发热、肌肉酸痛）、压疮

依据：患者需长期补充钙剂及活性维生素D，存在高钙血症风险；计划使用唑来膦酸治疗，该药物常见流感样不良反应；患者腰部活动受限，需长期卧床或协助翻身，局部皮肤长期受压易引发压疮。

三、护理计划与目标

（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标

护理目标：入院48小时内患者腰背部疼痛VAS评分降至3分以下，能自主轴线翻身；住院1周内疼痛VAS评分≤2分，可在协助下坐起；出院时疼痛VAS评分≤1分，