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继发性免疫缺陷病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，58岁，住院号2025061208，因“反复发热1周，伴咳嗽、皮肤红肿疼痛3天”于2025年6月12日入院。患者文化程度为初中，家庭经济状况良好，家属支持度高；既往有类风湿关节炎病史8年，长期口服甲氨蝶呤10mg/周、羟氯喹0.2gbid治疗，近1年未规律复查免疫功能；高血压病史5年，口服缬沙坦80mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、传染病史，无手术、输血史，无药物过敏史。

（二）现病史

患者1周前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，自行口服布洛芬后体温可暂降，但易反复；3天前出现咳嗽，咳黄白色黏痰，量约10-15mL/日，同时发现右下肢小腿内侧皮肤红肿，范围约5cm×4cm，伴疼痛，活动时加重，无寒战、咯血、呼吸困难等症状。门诊查血常规示白细胞2.3×10?/L、中性粒细胞比例58%、淋巴细胞比例22%、血红蛋白112g/L、血小板156×10?/L；胸片提示双肺下叶少许炎症，遂以“发热待查：感染？免疫缺陷？”收入院。

（三）入院评估

生命体征：入院时体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧）。

症状与体征：患者神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m2（接近正常下限）。右下肢小腿内侧皮肤红肿，边界不清，触之皮温高，压痛明显，无破溃、渗液；咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大；双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及散在湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。

实验室检查：

（1）血常规（入院当日）：白细胞2.1×10?/L，中性粒细胞1.2×10?/L，淋巴细胞0.46×10?/L，血红蛋白110g/L，血小板152×10?/L；

（2）炎症指标：C反应蛋白（CRP）89mg/L，降钙素原（PCT）2.3ng/mL；

（3）免疫功能：CD4+T淋巴细胞172cells/μL，CD8+T淋巴细胞125cells/μL，CD4+/CD8+比值1.38，免疫球蛋白G（IgG）7.2g/L，免疫球蛋白A（IgA）1.1g/L，免疫球蛋白M（IgM）0.8g/L；

（4）病原学：入院第2天血培养回报金黄色葡萄球菌生长（对苯唑西林敏感），痰培养示草绿色链球菌（少量）；

（5）肝肾功能与电解质：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L；血清白蛋白32g/L（低于正常范围35-50g/L）。

影像学检查：入院第1天胸部CT示双肺下叶见斑片状、条索状高密度影，边界模糊，考虑炎症性病变，无胸腔积液；右下肢超声示右下肢小腿内侧皮下软组织增厚，回声不均，未见明显脓肿形成及血栓。

心理社会评估：患者因病情反复、担心治疗效果及药物副作用，情绪焦虑，夜间睡眠差（每日睡眠时间约4-5小时），偶有烦躁、不愿交流；家属对疾病认知不足，存在紧张情绪，但能积极配合治疗与护理。

二、护理问题与诊断

（一）有感染加重的风险

与继发性免疫功能低下（CD4+T淋巴细胞减少、免疫球蛋白水平降低）、皮肤破损、肺部感染有关。依据：患者CD4+T淋巴细胞172cells/μL、IgG7.2g/L，均低于正常范围；右下肢皮肤红肿压痛，双肺下叶炎症；血培养提示金黄色葡萄球菌感染，CRP、PCT显著升高。

（二）体温过高

与细菌感染（金黄色葡萄球菌感染、肺部感染）有关。依据：患者入院时体温38.8℃，既往最高达39.2℃，伴精神萎靡；CRP89mg/L、PCT2.3ng/mL，血培养呈阳性，符合感染性发热特征。

（三）气体交换受损

与肺部炎症导致肺通气/血流比例失调有关。依据：患者存在咳嗽、咳黄白色黏痰症状，双肺下叶可闻及散在湿性啰音；胸部CT提示双肺下叶炎症；未吸氧状态下血氧饱和度95%，活动后偶有胸闷。

（四）营养失调：低于机体需要量

与感染导致能量消耗增加、食欲下降有关。依据：患者BMI20.3kg/m2（接近正常下限），近1周因发热、身体不适食欲下降，每日进食量约为平时的1/2；血清白蛋白32g/L，低于正常范围，提示轻度营养不良。

（五）焦虑

与病情反复、对疾病预后不确定、担心治疗副作用有关。依据：患者自述“担心治不好”“怕药吃多了伤身体”，情绪紧张；