贾第虫病合并腹泻个案护理.docxVIP

贾第虫病合并腹泻个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，无业，户籍地为山东省济南市历下区，现居住于本市市中区某小区。患者身高162cm，入院时体重52kg，BMI19.8kg/m2（正常范围）。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史随当地计划执行。患者平时生活规律，无吸烟、饮酒史，饮食偏好清淡，近1月因腹泻未规律进食。家族中无传染病及遗传病史，配偶及1名子女身体健康。

（二）主诉与现病史

患者因“反复腹泻1月余，加重伴左下腹隐痛3天”于202X年X月X日入院。患者1月前赴云南大理旅游，期间曾饮用未经煮沸的山泉水，返回后第3天出现腹泻，初始每日排便3-4次，粪便呈稀糊状，颜色淡黄，无脓血、黏液，无里急后重感，伴轻微腹胀，无腹痛、发热、呕吐等不适。患者自行在药店购买“蒙脱石散”口服（具体剂量不详），症状无明显缓解，排便次数仍维持在每日2-4次。3天前患者腹泻症状加重，每日排便5-6次，粪便性状变为稀水样，偶见少量泡沫，伴左下腹隐痛，疼痛呈阵发性，程度较轻（VAS评分3分），排便后疼痛可稍缓解，无发热（体温最高36.9℃），无恶心、呕吐，无头晕、乏力。为进一步诊治，患者前往我院消化内科门诊就诊，门诊查粪便常规提示“找到贾第虫包囊”，遂以“贾第虫病合并腹泻”收入院。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压118/75mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），均在正常范围。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性尚可，无干燥、脱水征象；巩膜无黄染，结膜无苍白；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及；Murphy征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音活跃，约8次/分（正常参考值4-5次/分）。

肛门直肠及外生殖器：未查（患者拒绝）。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形；四肢无水肿，活动自如，肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

粪便检查：入院当日送检粪便常规+潜血+寄生虫卵，结果示：外观稀糊状，颜色淡黄，pH6.5，白细胞1-2/HP，红细胞0/HP，潜血阴性，找到贾第虫包囊（+），未检出其他寄生虫卵及真菌；粪便培养结果示：无致病菌生长。

血常规：入院次日送检，白细胞计数6.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比58%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比35%（正常参考值20%-40%），单核细胞百分比6%（正常参考值3%-8%），嗜酸性粒细胞百分比1%（正常参考值0.5%-5%），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），各项指标均在正常范围，无明显感染及贫血征象。

生化检查：入院次日送检电解质+肝肾功能，结果示：血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯99mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常参考值2.0-2.7mmol/L），血肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），谷丙转氨酶18U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（正常参考值0-40U/L），仅血钾稍低于正常范围，其余指标正常。

腹部影像学检查：入院第3天完成腹部超声检查，示肝、胆、胰、脾、双肾大小形态正常，实质回声均匀，未见占位性病变；腹腔内未见积液，肠管未见明显扩张，符合正常腹部超声表现。

其他：心电图检查示窦性心律，正常心电图；凝血功能检查（PT、APTT、TT、FIB）均在正常范围。

二、护理问题与诊断

根据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，梳理出以下护理问题与诊断，按优先级排序如下：

（一）腹泻与贾第虫感染致肠道黏膜损伤、肠道功能紊乱有关

诊断依据：患