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老年人健康监测护理方案

方案目标与定位

（一）核心目标

动态掌握健康状况，通过系统化监测及时发现血压、血糖、心肺功能等指标异常，异常指标干预响应时间≤24小时，降低疾病突发风险。

减少健康并发症，将老年人常见并发症（跌倒损伤、压疮、呼吸道感染）发生率控制在[行业标准值]%以下，提升生活自理能力。

规范护理流程，提升护理团队对老年人健康监测、风险预警及居家照护指导能力，形成“监测-评估-干预-随访”闭环，保障老年人健康安全。

（二）定位

本方案为通用型老年人健康监测护理指导文件，适用于社区卫生服务中心、养老机构及居家养老场景，覆盖60岁及以上老年人（含独居、失能、合并慢性病群体）。可根据老年人健康等级（健康、轻度失能、重度失能）及基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病等）调整，衔接社区医疗、养老服务及急救体系，为临床与居家护理提供可操作依据。

方案内容体系

（一）健康监测内容与方法

基础生理指标监测：

常规指标：血压（每周2-3次，晨起静息10分钟后测量，正常范围收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg）、血糖（糖尿病患者每日空腹+餐后2小时各1次，正常空腹3.9-6.1mmol/L）、体温（每日1次，异常时增至3次，正常36.0-37.2℃）、心率（与血压同步测量，正常60-100次/分）。

特殊指标：心肺功能（每月1次，通过简易肺功能仪测FEV1，或6分钟步行试验评估活动耐力）、体重（每周1次，体重骤降/升＞2kg需警惕）；失能老人增加皮肤状况（每2小时1次，观察有无压疮发红、破损）、排尿排便（每日记录次数与性状，异常如尿潴留、便秘及时干预）。

健康风险监测：

跌倒风险：每月评估1次，通过平衡能力测试（单脚站立≥3秒为正常）、步态稳定性（有无蹒跚、扶物行走）及居家环境风险（地面防滑、障碍物），高风险者佩戴防跌倒报警器。

认知与心理：每季度评估1次，采用MMSE量表（＜27分提示认知障碍）、焦虑抑郁量表（GDS-15＞5分提示抑郁倾向），异常者及时介入心理疏导。

（二）健康干预护理

指标异常干预：

慢性病管理：血压＞140/90mmHg时，指导调整降压药（如硝苯地平）服用时间，限制钠盐摄入（每日＜5g）；血糖＞7.0mmol/L（空腹）时，调整饮食（减少精制糖），增加餐后活动（慢走20分钟）；指标持续异常2天以上，协助就医调整治疗方案。

急性症状处理：体温＞38.5℃时，物理降温（温水擦浴额头、腋窝）并遵医嘱服用退烧药（如对乙酰氨基酚）；心率＞100次/分伴胸闷，立即卧床休息，吸氧（氧流量2-3L/min）并联系急救。

专项护理干预：

防跌倒护理：高风险老人穿防滑鞋，居家安装扶手、防滑垫；协助行走时使用助行器，避免突然转身、起身（遵循“坐起-停留30秒-站立-停留30秒-行走”流程）。

失能老人护理：每2小时翻身1次，使用气垫床预防压疮；口腔护理每日2次（用生理盐水擦拭），进食时抬高床头30°防呛咳；肢体功能训练每日2次（被动屈伸关节，每次15分钟），维持关节活动度。

（三）居家与照护指导

居家健康指导：

生活照护：指导老人规律作息（固定起床、入睡时间，保证7-8小时睡眠）；饮食遵循“低盐、低脂、高纤维”原则，每日饮水1500-2000ml（少量多次）；失能老人协助制定进食计划（流质/半流质食物，小口慢喂）。

自我监测：教会老人及照护者使用简易监测设备（电子血压计、血糖仪），记录监测数据；告知异常指标应急处理流程（如血压骤升时立即休息、含服硝酸甘油）。

随访管理：

随访频率：健康老人每2周1次，慢性病老人每周1次，失能/高风险老人每3天1次；突发异常时24小时内随访。

随访内容：复核健康指标，评估干预效果；检查居家环境风险，调整照护方案；了解用药依从性（如是否漏服降压药），解答照护疑问。

实施方式与方法

（一）分层培训

新入职护理人员：入职1周内完成基础培训（指标监测操作、风险评估、应急处理），经理论考核（满分100分，合格线80分）及实操考核（如血压测量、防跌倒指导）后方可上岗。

在岗护理人员：每季度开展1次专项培训（老年慢性病监测新方法、失能老人护理技巧）；每年组织1次应急演练（如跌倒急救、低血糖处理），考核不合格者补考至合格，成绩纳入绩效。

照护者培训：社区每2个月开展1次居家照护培训，重点讲解监测设备使用、防跌倒与压疮预防，提升家属及养老护理员照护能力。

（二）流程落地

标准化操作流程（SOP）：编制监测护