2025 医学急危重症重症重症谵妄护理课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育：从ICU到家庭的“接力”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025医学急危重症重症重症谵妄护理课件

01前言

前言站在ICU的玻璃窗前，看着监护仪上跳动的数字，我总会想起上个月那个因重症肺炎合并谵妄的患者——他攥着输液管大喊“有蛇”，家属隔着探视窗红着眼抹泪，我们一边安抚一边调整镇静方案……这样的场景，在急危重症病房并不罕见。

重症谵妄，这个被称为“ICU隐形杀手”的综合征，正以20%-80%的发病率（数据来源：2023年《中国急危重症谵妄管理专家共识》），悄然影响着每一位危重患者的转归。它不仅延长机械通气时间、增加住院费用，更会让患者承受恐惧、躁动带来的二次伤害，甚至留下长期认知障碍。作为每天与患者“零接触”的护理人员，我们既是最早发现谵妄征兆的“哨兵”，也是全程干预的“主力军”。

今天，我想用一个真实的病例为引，和大家一起梳理重症谵妄护理的全流程——从识别到干预，从预防到康复，让我们共同成为患者穿越“意识迷雾”的引路人。

02病例介绍

病例介绍记得那是个暴雨夜，120送来了68岁的张叔。他因“慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭”收入ICU，入院时SpO?82%，立即予气管插管机械通气。前3天，他意识尚清，能遵指令握手；第4天晨间护理时，我发现他眼神发直，问“今天周几”答“过年”，下午突然挣扎拔管，监护仪显示HR135次/分，血压160/95mmHg，嘴里喊着“墙上有虫子”。值班医生用CAM-ICU评估：意识状态急性改变（+）、注意力不集中（+）、思维紊乱（+）、意识水平波动（+），确诊为重症谵妄（激越型）。

张叔的情况并非个例。他有长期吸烟史、入院前未规律用药，血钠128mmol/L（低钠血症），镇痛镇静方案用了丙泊酚持续泵入（RASS评分-3）——这些都是谵妄的高危因素。那天夜班，我守在他床旁，看着他从“攥紧我的手喊救命”到逐渐安静，突然明白：谵妄不是患者“闹脾气”，而是大脑在危重状态下发出的“求救信号”。

03护理评估

护理评估面对张叔这样的患者，我们的第一步是“抽丝剥茧”做评估——这不仅是诊断的依据，更是制定护理方案的基石。

病史与高危因素评估我翻着张叔的病历：年龄＞65岁（+1分）、COPD基础病（+1分）、机械通气（+2分）、低钠血症（+1分）、使用丙泊酚（+1分）——总分6分（≥4分即为高风险）。这提醒我们：从入院起就要警惕谵妄发生。

症状动态评估我们采用CAM-ICU工具（重症监护室意识模糊评估法）每4小时评估1次。张叔的典型表现是：①意识状态急性改变（相较前1天明显躁动）；②注意力不集中（无法完成“从100倒数7”的指令）；③思维紊乱（答非所问，称“护士是特务”）；④意识水平波动（白天嗜睡，夜间躁动）。这四项中前两项为必须，后两项符合其一即可确诊，我们每天将评估结果记录在“谵妄监测表”上，形成动态曲线。

生理指标追踪谵妄常是生理紊乱的“镜子”。张叔的血钠128mmol/L（正常135-145）、乳酸2.8mmol/L（正常＜2）、C反应蛋白120mg/L（正常＜10），提示存在电解质紊乱、组织缺氧和感染；疼痛评估（CPOT量表）3分（皱眉、肢体僵硬），说明镇痛不足。这些数据像拼图，拼出了他谵妄的“诱因地图”。

环境与心理因素ICU的环境本身就是“谵妄催化剂”：24小时灯光、仪器报警声、频繁的操作刺激……张叔的病房正对着护士站，夜间每小时有治疗操作，家属只能每天下午探视10分钟。当他抓着我的手说“看不见家人，我以为被抛弃了”时，我突然意识到：“安全感”才是他最缺的“药”。

04护理诊断

护理诊断基于评估，我们为张叔梳理出5项核心护理诊断：

急性意识障碍：与脑缺氧、电解质紊乱、药物影响有关（表现为定向力障碍、幻觉）；

有受伤的危险：与躁动、拔管风险有关（表现为试图抓气管插管、肢体挣扎）；

睡眠形态紊乱：与ICU环境刺激、疼痛有关（表现为昼夜节律颠倒，夜间觉醒≥3次）；

焦虑/恐惧：与陌生环境、躯体不适、无法沟通有关（表现为眼神惊恐、反复询问“我是不是快死了”）；

潜在并发症：深静脉血栓、呼吸机相关性肺炎（VAP）（与制动、机械通气有关）。

这些诊断不是孤立的——意识障碍加重焦虑，焦虑引发躁动，躁动增加并发症风险，形成恶性循环。我们的护理，就是要在这个环上“破局”。

05护理目标与措施

护理目标与措施针对诊断，我们制定了“3+2”目标：3天内CAM-ICU评分转阴，7天内无自伤/拔管事件，10天内睡眠节律基本恢复；同时降低VAP、DVT发生率。具体措施如下：

环境干预：打造“安全岛”我们把张叔的病房调至离护士站稍远的位置，拉上遮光窗帘（8:00-20:00自然光，20:00-8:00调暗灯光）；