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注射用伏立康唑特殊使用级抗菌药物申请表.docVIP

注射用伏立康唑特殊使用级抗菌药物申请表.doc

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    附件2：**区人民医院（住院）特殊使用级抗菌药物申请表

    姓名：

    性别：女

    年龄：58岁

    住院号：433823

    主要诊断：

    肺部感染（马尔尼菲篮状菌感染）

    申请使用药物

    名称：注射用伏立康唑

    规格：0.1g/瓶

    用法：0.3g，q12h，静脉滴注

    数量：瓶

    申请用药理由

    ○预防性用药：（）

    ○治疗性用药：感染部位：肺部感染

    ○经验性用药：（）

    ○根据细菌培养结果+药敏结果：

    ○有无药物过敏史：无/有：无

    ○住院期间已使用过的抗菌药物：盐酸莫西沙星

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