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慢性疾病预防护理方案

方案目标与定位

本方案为通用型慢性疾病预防护理指导文件，旨在结合慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）高发性、隐匿性、进展性特点，聚焦健康人群及高危人群的预防需求，通过科学、系统的护理干预，提升人群慢性疾病认知与预防意识，纠正不良生活方式，控制危险因素。同时，规范慢性疾病预防护理服务流程，明确核心要点与操作规范，为护理人员提供可操作依据，联动全科医生、营养师、健康管理师形成预防护理合力，降低慢性疾病发生率，延缓疾病进展，保障人群健康水平，减轻社会医疗负担。

方案定位为慢性疾病预防领域的基础性护理方案，适用于健康人群、慢性疾病高危人群（如家族遗传史、肥胖、不良生活习惯者）及早期慢性疾病患者，可根据人群年龄、风险等级、生活环境个性化调整，兼顾通用性与针对性，为社区卫生服务中心、健康管理机构、医院预防保健科、居家健康管理等不同场景提供标准化预防护理依据。

方案内容体系

（一）人群基线风险评估护理

1.全维度风险评估：对服务人群首次干预时完成多维度慢性疾病风险评估，包括基本信息（年龄、性别、家族遗传史）、健康状况（血压、血糖、血脂、体重指数等生理指标）、生活方式（饮食结构、运动习惯、睡眠质量、烟酒摄入）、心理状态及社会环境因素，采用标准化慢性疾病风险筛查量表辅助评估，建立个性化预防护理档案。

2.动态监测跟进：根据风险等级制定监测频次，高危人群每3个月评估1次，健康人群每6-12个月评估1次。重点监测生理指标变化、生活方式改善情况及风险因素演变，及时调整预防护理方案。

3.风险分层管理：依据评估结果划分风险等级（低、中、高），建立风险分层管理清单；对高危人群强化针对性干预，对中低危人群侧重健康维护与风险预警，提升预防护理精准性。

（二）核心预防护理干预措施

1.生活方式干预护理：针对饮食、运动、烟酒等核心危险因素开展干预，指导健康人群保持均衡饮食，高危人群调整饮食结构（如低盐低脂低糖）；制定个性化运动计划，鼓励每周开展150分钟中等强度有氧运动；开展戒烟限酒指导，采用行为干预结合健康宣教的方式帮助人群戒除不良习惯。

2.生理指标管控护理：指导高危人群掌握基础生理指标监测方法（如家庭自测血压、血糖），规范记录监测数据；对指标异常人群及时预警，协助对接医疗资源进行进一步诊疗；定期开展指标筛查随访，确保风险因素可控。

3.早期预警与干预护理：明确慢性疾病早期信号（如头晕、乏力、多饮多尿等），开展针对性预警宣教；对出现早期信号的人群，及时协助完成全面检查，制定早期干预方案；对早期慢性疾病患者，强化疾病管理指导，延缓病情进展。

（三）分人群精准预防护理

1.儿童青少年人群：聚焦肥胖、近视等慢性疾病前期问题，开展营养与运动指导，培养健康饮食习惯与运动习惯；加强校园健康宣教，普及慢性疾病预防知识，减少含糖饮料、高热量食物摄入。

2.中青年人群：针对工作压力大、作息不规律、缺乏运动等特点，开展压力管理与作息调整指导；强化职场健康宣教，推广工间操、健康饮食等职场健康措施；重点筛查高血压、高血脂等青年高发慢性疾病风险。

3.老年人群：全面评估多系统健康状况，重点预防心脑血管疾病、糖尿病、骨质疏松等老年常见慢性疾病；制定温和运动计划与个性化饮食方案，强化用药安全指导（若合并基础疾病）；加强居家安全与跌倒预防护理。

（四）心理护理与社会支持

1.心理状态干预：针对慢性疾病预防过程中出现的焦虑、忽视等心理问题，开展针对性疏导；对高危人群强化积极心理引导，帮助建立预防信心；采用团体心理辅导、一对一沟通等方式，缓解预防压力。

2.社会支持联动：鼓励家庭成员共同参与预防护理过程，营造家庭健康氛围；联动社区、单位等开展集体健康活动，如健康讲座、运动竞赛等；链接公益健康资源，为低收入、特殊人群提供免费筛查与干预服务。

（五）健康宣教与自我管理指导

1.系统健康宣教：结合不同人群特点，开展慢性疾病预防知识宣教，内容包括疾病病因、危险因素、预防措施、早期信号等；采用手册、视频、线上课程、现场讲座等多种形式，提升宣教覆盖面与效果。

2.自我管理能力培养：指导人群掌握基础健康监测、风险因素控制、早期信号识别等自我管理技能；鼓励建立健康日记，记录饮食、运动、生理指标等情况；开展自我管理经验交流活动，提升人群主动预防意识。

（六）特殊场景预防护理

1.社区预防护理：建立社区慢性疾病预防档案，开展常态化筛查与随访；组织社区健康活动，营造社区健康氛围；设立社区健康咨询点，为居民提供即时预防护理指导。

2.居家预防护理：针对行动不便、老年等人群，开展上门健康评估与指导；协助制定居家健康计划，包括居家运动、饮食搭配等；指导家属参与居家预防护理，提升