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病历书写基本规范测试题(题库)附答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？

A.患者离院后2小时内

B.接诊同时或接诊后10分钟内

C.患者缴费后立即

D.当日下班前

2.入院记录应当在患者入院后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

3.首次病程记录的完成时间要求是患者入院后：

A.2小时内

B.4小时内

C.8小时内

D.12小时内

4.抢救记录的补记时间应当在抢救结束后：

A.1小时内

B.2小时内

C.4小时内

D.6小时内

5.病历书写中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由谁签署知情同意书？

A.实习医师

B.患者本人（无民事行为能力者由法定代理人）

C.值班护士

D.科室主任

6.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其目的是：

A.方便统计工作量

B.确保电子病历内容的真实性、完整性

C.便于系统维护

D.符合医院信息化要求

7.住院志中“既往史”不包括：

A.传染病史

B.手术史

C.预防接种史

D.月经史

8.病程记录中，上级医师查房记录应当由谁审阅并签名？

A.实习医师

B.住院医师

C.上级医师本人

D.科主任

9.死亡记录应当在患者死亡后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

10.病历书写中，若需修改错字，正确的做法是：

A.直接涂划覆盖

B.在错字上划双横线，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名

C.使用修正液涂抹

D.重新抄写整页病历

二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）

1.病历书写的基本要求包括：

A.客观、真实

B.准确、及时

C.完整、规范

D.可随意简化术语

2.下列哪些人员需要在病历中签名确认？

A.经治医师

B.实习医师（需上级医师审核签名）

C.进行有创操作的护士

D.患者授权的代理人（签署知情同意书时）

3.电子病历的保存要求包括：

A.长期保存（至少保存30年）

B.定期备份，防止丢失

C.严格访问权限管理

D.可随意修改，无需保留痕迹

4.病程记录的内容应当包括：

A.患者病情变化及分析

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.医师个人生活相关记录

5.死亡病例讨论记录的内容应当包括：

A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务

B.患者诊疗经过、死亡原因

C.讨论结论及经验教训

D.参加人员的个人收入情况

三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）

1.实习医师、试用期医师书写的病历，无需上级医师审阅、修改并签名。（）

2.抢救记录应当详细记录抢救时间（具体到分钟）、措施及效果。（）

3.电子病历修改时，应当保留原记录内容，并显示修改时间和修改人信息。（）

4.门诊病历可以使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需修改时可直接划去错字。（）

5.上级医师修改病历时，应当在修改处签名并注明修改日期，保持原记录清晰可辨。（）

四、简答题（每题8分，共40分）

1.简述病历书写的基本要求。

2.入院记录的内容结构包括哪些部分？

3.首次病程记录的核心内容有哪些？

4.电子病历的保存与管理需要遵守哪些规范？

5.死亡记录应当包含哪些关键内容？

五、案例分析题（15分）

患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月15日10:00急诊入院。值班医师李某（住院医师）接诊后，立即给予心电图检查（提示ST段抬高），初步诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，并启动抢救。10:30开始溶栓治疗，11:00患者症状缓解。李某于12:00补写抢救记录，但未记录具体抢救时间（仅写“10点左右”），且签名为“李某代”。上级医师王某于16:00查看病历，发现首次病程记录未完成（李某因抢救未及时书写），且入院记录中“既往史”仅写“无特殊”（实际患者5年前有脑梗死病史）。

问题：请指出该病历书写中存在的5处不规范之处，并说明依据。

答案

一、单项选择题

1.B2.C3.C4.D5.B6.B7.D8.C9.C10.B