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2025年内分泌学糖尿病患者胰岛素调节知识检测及答案

一、基础理论检测

1.人体生理性胰岛素分泌模式包括哪两部分？其分泌量占比及生理意义分别是什么？

答案：生理性胰岛素分泌模式分为基础分泌和餐时分泌。基础分泌是胰岛β细胞持续微量释放胰岛素，占每日总分泌量的40%-50%，主要作用是抑制肝脏葡萄糖输出，维持空腹及两餐间血糖稳定（3.9-6.1mmol/L）。餐时分泌表现为进餐后3-5分钟内的第一时相快速分泌（峰值约为基础值的5-10倍），持续约10分钟，随后进入第二时相持续分泌（维持2-3小时），占总分泌量的50%-60%，主要功能是促进外周组织（肌肉、脂肪）摄取葡萄糖，抑制肠源性葡萄糖吸收后的血糖过度升高（餐后2小时≤7.8mmol/L）。

2.胰岛素类似物与动物源性胰岛素相比，在分子结构和药代动力学上的核心改进有哪些？列举3种临床常用速效胰岛素类似物并说明其作用特点。

答案：胰岛素类似物通过氨基酸序列修饰优化了药代动力学特性：①速效类似物（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素）将B链28位脯氨酸替换为门冬氨酸（门冬胰岛素）或赖氨酸（赖脯胰岛素），或B链29位赖氨酸与28位脯氨酸交换（谷赖胰岛素），降低了六聚体稳定性，皮下注射后解离更快，起效时间缩短至5-15分钟（动物胰岛素需30分钟），达峰时间40-60分钟（动物胰岛素120-180分钟），作用持续时间3-4小时（动物胰岛素6-8小时），更贴合餐时血糖波动。②长效类似物（如甘精胰岛素U300、德谷胰岛素）通过酰基化修饰增加与白蛋白结合能力，形成皮下储库缓慢释放，作用持续时间延长至24-42小时，血药浓度更平稳，低血糖风险降低。

3.胰岛素抵抗的核心病理机制是什么？简述胰岛素信号通路中关键分子（IRS-1、PI3K、Akt）的功能及抵抗状态下的异常表现。

答案：胰岛素抵抗的核心是胰岛素与靶细胞（主要是肝细胞、肌细胞、脂肪细胞）表面受体结合后，下游信号转导障碍，导致细胞对葡萄糖的摄取、利用及肝糖输出抑制能力下降。关键分子功能：①胰岛素受体（IR）与胰岛素结合后自身磷酸化，激活胰岛素受体底物（IRS-1）；②IRS-1作为接头蛋白招募并激活磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K），催化PIP2转化为PIP3；③PIP3激活蛋白激酶B（Akt），促进葡萄糖转运蛋白4（GLUT4）向细胞膜转位，介导葡萄糖摄取，同时抑制糖原合成激酶3（GSK3）促进糖原合成，并通过FoxO1抑制肝糖异生。胰岛素抵抗状态下，IRS-1丝氨酸磷酸化增加（受炎症因子如TNF-α、游离脂肪酸等诱导），导致其与IR结合能力下降；PI3K活性降低，PIP3生成减少；Akt磷酸化水平下降，GLUT4转位受阻，最终表现为外周组织葡萄糖摄取减少和肝糖输出增加。

二、临床应用检测

4.患者男性，58岁，2型糖尿病病史10年，目前使用二甲双胍（1000mgbid）+达格列净（10mgqd）治疗，HbA1c8.2%，空腹血糖7.9mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L。无肝肾功能异常，无低血糖史。根据2025年《中国2型糖尿病防治指南》，是否需要启动胰岛素治疗？若需要，应选择何种胰岛素类型及起始方案？

答案：需要启动胰岛素治疗。患者经两种口服降糖药（双胍+SGLT-2i）联合治疗后HbA1c仍＞7.0%（目标值一般为＜7.0%，无严重并发症者可更严格），且空腹及餐后血糖均未达标，符合胰岛素起始指征。根据指南推荐，对于以空腹血糖升高为主（空腹7.9mmol/L，餐后11.5mmol/L，空腹/餐后比值约0.69，提示基础血糖贡献较大）的患者，优先选择基础胰岛素起始。建议起始方案：甘精胰岛素U300（新型长效类似物，作用更平稳），起始剂量0.1-0.2U/kg（患者体重若按70kg计算，起始剂量7-14U），每晚21:00皮下注射。起始后监测空腹血糖，每3-5天调整2-4U，直至空腹血糖达标（4.4-7.0mmol/L）。若基础胰岛素调整至30U后餐后血糖仍未达标（＞10mmol/L），可加用餐时胰岛素（如门冬胰岛素），起始剂量4U/餐，根据餐后2小时血糖调整（目标＜10mmol/L，严格者＜7.8mmol/L）。

5.简述胰岛素剂量调整的“3-5-2”原则及其在临床中的具体应用。

答案：“3-5-2”原则是指：①调整间隔：血糖未达标时，每3-5天调整一次剂量（避免频繁调整导致低血糖）；②调整幅度：基础胰岛素每次调整2-4U（血糖波动大或空腹血糖＞10mmol/L时可调整4U，接近目标值时调整2U）；③特殊情况：餐后血糖较目标值每高2mmol/L，餐时胰岛素增加2U（例如餐后血糖12.0mmol/L，目标8.0mmol/L，差值4mmol/L，增加4U）。具体应用示例：