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异常子宫出血病例书写模板

患者姓名：李XX性别：女年龄：32岁婚姻状况：已婚职业：公司职员民族：汉族籍贯：XX省XX市就诊日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日主诉：月经周期缩短伴经量增多3个月，加重1周。

现病史

患者平素月经规律，14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等（每日用卫生巾4-5片，无大血块），无痛经，LMP（末次正常月经）2024年1月20日（经量、经期正常）。近3个月无明显诱因出现月经周期缩短至18-22天，经期延长至10-14天，经量较前增多约1倍（每日用夜用卫生巾6-8片，每2小时需更换，伴大血块）。2024年2月25日（距LMP36天）出现阴道出血，初始量少（护垫即可），3天后增多如平素月经量，持续至3月5日（共10天）自行减少，3月8日再次出现阴道出血，量同月经量，伴头晕、乏力，无腹痛、发热，无肛门坠胀感，无异常排液。3月10日于社区卫生服务中心就诊，查血常规示血红蛋白85g/L（参考值115-150g/L），给予“云南白药胶囊”口服（具体剂量不详），出血未明显减少。今日出血量进一步增多（每小时需更换夜用卫生巾1片，可见鸡蛋大小血块），伴心悸、耳鸣，无晕厥，为求系统诊治收入院。自发病以来，精神、睡眠差，食欲减退，大便正常，小便色深（因饮水减少），近3个月体重下降2kg（原体重55kg）。

既往史

既往体健，2018年因“慢性淋巴细胞性甲状腺炎”诊断为甲状腺功能减退，长期口服左甲状腺素钠片50μgqd，近6个月未规律复查甲状腺功能。否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史。2019年因“孕1产1”于XX医院行剖宫产术（术中顺利，无大出血），2021年因“早孕”行人工流产术（术后无感染）。否认药物、食物过敏史。

个人史

生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史。无烟酒嗜好。从事办公室工作，近半年工作压力大，经常熬夜（23:00-24:00入睡）。月经史：初潮14岁，周期28-30天，经期5-6天，经量中，无痛经，LMP2024年1月20日（正常月经），异常出血起始于2024年2月25日。

婚育史

25岁结婚，配偶体健。G2P1（孕2次，产1次），2019年剖宫产1女（体健），2021年人工流产1次。工具避孕（避孕套），近3个月未严格避孕。

家族史

母亲患“2型糖尿病”（控制可），父亲体健，否认遗传性疾病及肿瘤家族史。

体格检查

T36.5℃，P102次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。发育正常，营养中等，贫血貌（面色苍白，睑结膜、甲床苍白），无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺Ⅱ度肿大（质韧，无压痛，未触及结节）。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查（外阴已婚式，阴道通畅，见大量鲜红色血液自宫颈口流出，阴道壁无充血、溃疡；宫颈光滑，无举痛及摇摆痛，宫颈口可见活动性出血；子宫前位，大小约6cm×5cm×4cm，质中，活动可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

辅助检查

2024年3月10日社区血常规：WBC7.2×10?/L，N65%，Hb85g/L，PLT200×10?/L。

2024年3月15日急诊血常规：WBC8.1×10?/L，N68%，Hb72g/L，PLT195×10?/L；凝血功能：PT12.3s（参考值11-14s），APTT35s（参考值25-37s），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）；血β-HCG0.3mIU/mL（未孕参考值＜5mIU/mL）；甲状腺功能：TSH8.5mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），FT33.1pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），FT49.5pmol/L（参考值12-22pmol/L）；性激素六项（月经周期第3天，按末次正常月经LMP1月20日计算）：FSH5.2IU/L，LH10.8IU/L，E245pg/mL，P0.3ng/mL，T0.4ng/mL，PRL18ng/mL（参考值3.34-26.72ng/mL）。

经阴道超声（2024年3月15日）：子宫前位，大小5.8cm×4.2cm×3.9cm，肌层回声均匀，内膜厚1.2cm（双层），回声不均，可见散在小无回声区；宫颈管未见明显占位；右侧卵巢大