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中龋病例书写模板

患者信息

姓名：张某性别：女年龄：28岁就诊日期：2023年9月15日主诉：右下后牙冷热刺激敏感1周，无自发痛。

现病史：患者1周前进食冰淇淋时出现右下后牙短暂酸痛，停止刺激后疼痛立即消失，未出现自发痛或夜间痛。近3日症状无加重，未自行服用药物或使用脱敏牙膏。否认咬合痛及食物嵌塞痛，否认冷热刺激持续痛史。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史；否认药物过敏史；5年前因“左上中切牙龋坏”于外院行树脂充填治疗，具体过程不详；否认其他口腔手术史。

个人史：每日早晚刷牙，使用含氟牙膏，刷牙时间约2分钟，偶用牙线；喜食甜食（每日1-2次蛋糕或含糖饮料），无吸烟、饮酒习惯；月经周期规律，无妊娠期或哺乳期特殊生理状态。

口腔检查

1.颌面部：双侧对称，无肿胀、压痛，颞下颌关节无弹响及压痛。

2.口腔卫生：牙石（+），软垢（+），牙龈色粉红，缘龈无红肿，探诊出血（-），无牙周袋形成。

3.牙列：恒牙列，18-48完整，排列整齐，无明显错位或扭转；咬合关系：中性（安氏Ⅰ类），前牙覆（牙合）覆盖正常，后牙（牙合）接触紧密，无明显早接触点。

4.患牙检查（46）：

-视诊：颌面可见黑褐色龋损，范围约2mm×3mm，未累及边缘嵴，无明显龋洞形成，表面粗糙，周围牙体无劈裂或隐裂线。

-探诊：使用尖头探针轻探龋损区，质地软，探入深度约1mm（牙本质浅层），患者诉酸痛（++），无穿髓孔，洞底探诊无异常液体渗出。

-叩诊：垂直叩（-），水平叩（-），无疼痛反应。

-温度测试：冷测（三用枪喷气于牙面）：患牙出现短暂酸痛（+），刺激去除后疼痛立即消失；热测（55℃牙胶接触牙面）：无明显不适；对照牙（36）冷测无异常。

-邻面检查：46与45邻接关系正常，无食物嵌塞，邻面未探及龋损。

辅助检查

1.X线片（46根尖片）：颌面可见低密度透射影，范围局限于釉牙本质界下方，深度约1.5mm（牙本质浅层），未达牙髓腔，髓腔形态正常，根尖周组织无异常密度影。

2.牙髓活力测试（电活力仪）：患牙反应值与对照牙（36）一致（均为15），无明显差异。

诊断

1.46中龋（牙本质浅层龋）。

鉴别诊断

1.深龋：深龋龋损达牙本质深层，探诊疼痛更剧烈，可能伴食物嵌塞痛，X线显示透射影接近牙髓腔（距离＜1mm）；本例龋损仅达牙本质浅层，X线透射影距髓腔约1.5mm，无食物嵌塞痛，故排除。

2.可复性牙髓炎：可复性牙髓炎温度测试多出现一过性疼痛（刺激去除后疼痛持续数秒），可能伴自发痛史；本例冷刺激疼痛仅持续至刺激去除时，无自发痛，牙髓活力测试正常，故排除。

3.牙本质敏感症：牙本质敏感症多由牙体磨损、楔状缺损等引起，探诊敏感点多位于牙颈部，无明确龋损；本例存在明确龋损，故排除。

治疗计划

1.46去腐充填术（树脂充填）。

治疗过程

1.术前沟通：向患者解释病情（龋损已达牙本质浅层，需及时充填防止进展）、治疗步骤（去腐-备洞-垫底-充填-调（牙合））及预后（充填后敏感症状可缓解，需注意口腔卫生），患者知情同意并签署治疗同意书。

2.隔湿与麻醉：使用棉卷隔湿+吸唾器保持术区干燥；因龋损未达牙本质深层，患者探诊敏感程度可耐受，暂不使用局部麻醉（患者确认无明显恐惧，同意尝试无麻醉操作）。

3.去腐备洞：

-使用低速手机（0.8mm球钻）去除龋坏牙体组织，操作时采用间断磨除，避免产热刺激牙髓；

-去腐过程中，腐质呈棕褐色、质软，完全去净后可见洞底为淡黄褐色、质地硬的健康牙本质（探诊无酸痛）；

-洞型制备：洞深约2mm（牙本质浅层），洞缘位于健康釉质，洞壁垂直（无倒凹），颌面洞呈圆钝的盒状，颊舌壁与釉柱方向一致（利于固位），洞底平、侧壁直，无悬釉。

4.垫底：因洞深接近牙本质中层（距髓腔约1.5mm），为保护牙髓，使用氢氧化钙护髓剂（Dycal）均匀覆盖洞底（厚度约0.5mm），光照固化20秒；其上再垫一层玻璃离子水门汀（Vitremer），厚度约0.3mm，调整至与洞缘平齐，初步固化（光照20秒）。

5.树脂充填：

-酸蚀：使用35%磷酸酸蚀剂涂布洞壁及洞缘釉质（釉质酸蚀20秒，牙本质酸蚀15秒），清水冲洗15秒，气枪轻吹至表面呈白垩色（无水分残留）。

-粘接：涂布全酸蚀粘接剂（SingleBond2），用小毛刷均匀涂擦20秒，轻吹至薄层，光照固化10秒。

-分层充填：选择与邻牙颜色匹配的复合树脂（3MZ350，A2色），分两层充填（每层厚度≤2mm）；第一层充填至洞深1/2处，光照固化40秒