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长期医疗服务协议

鉴于甲方（患者/其指定监护人）因健康需求需要长期、持续地接受医疗服务，乙方（医疗机构）愿意根据甲方需求提供相应的长期医疗服务，双方本着平等自愿、公平合理、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条协议主体

甲方：[患者姓名]，性别：[]，身份证号码：[]，住所：[]，联系电话：[]。甲方为[]（如：完全民事行为能力人/限制民事行为能力人/无民事行为能力人，若为后者，则指定监护人：[监护人姓名]，身份证号码：[]，住所：[]，联系电话：[]代为履行本协议相关义务，并承担相应责任）。

乙方：[医疗机构全称]，住所：[]，统一社会信用代码：[]，联系电话：[]，法定代表人/负责人：[]。

第二条服务内容与范围

1.2.1乙方同意在协议有效期内，为甲方提供以下长期医疗服务：

（1）定期健康检查：每[]个月提供一次全面健康检查，具体项目包括但不限于：[]。

（2）慢性病管理：针对甲方所患[]疾病，提供病情监测、用药指导、治疗调整建议等服务，包括每[]周/月门诊随访一次。

（3）[]治疗服务：包括[]，频率为[]，每次时长约[]小时。

（4）住院/门诊服务：在符合协议约定条件下，为甲方提供必要的住院或门诊医疗服务，具体范围和次数为：[]。

（5）药物管理服务：根据甲方处方或医嘱，提供[]药品的配送和用药指导服务。

（6）家庭医生服务：为甲方提供健康咨询、就医协调、慢病管理沟通等服务。

（7）[]服务：[根据实际情况填写其他服务项目，如中医调理、康复指导、营养咨询、心理支持等]。

1.2.2上述服务内容所依据的服务标准、项目明细、频次、时长等具体细节，以本协议附件一《长期医疗服务项目明细》为准。若附件内容发生变化，双方应协商一致后进行修改。

第三条服务方式与频次

3.1.1服务方式：上述服务主要通过甲方到乙方[]（如：指定门诊部/住院部）接受，对于[]等服务，可采用乙方上门服务或远程诊疗方式。

3.1.2服务频次：具体各项服务的执行频次，按照本协议第二条约定的标准执行。

第四条服务期限与续约

4.1.1本协议服务期限自[]年[]月[]日起至[]年[]月[]日止，共计[]年/月。

4.1.2协议期满前[]个月，如甲乙双方均有意继续履行协议，应另行协商签订续约协议。若甲方要求续约，应提前[]日向乙方提出书面申请，乙方应在收到申请后[]日内予以答复。续约条件、服务内容、服务费用等可由双方协商确定。

第五条费用与支付方式

5.1.1服务费用：甲方根据本协议约定接受乙方提供的长期医疗服务，应向乙方支付相应费用。费用构成及标准如下：

（1）基础服务费：按月/年收取，费用为人民币[]元/次/月/年。

（2）项目服务费：针对第二条约定的具体项目，如健康检查、治疗、康复等，按照[]（如：项目清单价格/医保标准/双方约定）执行。

（3）药品费用：由甲方自行承担，乙方提供代煎、配送服务的，额外收取服务费人民币[]元/次。

（4）其他费用：如产生[]等费用，按照实际发生额由甲方承担。

（5）上述费用中，属于医保报销范围内的，甲方应先行垫付，后续凭有效票据按规定申请医保报销，未报销部分由甲方承担。

5.1.2费用支付：服务费用按[]（如：月/季/年/次）结算。甲方应在每次服务结束后/约定结算日后的[]日内，向乙方支付当期应缴费用。

5.1.3支付方式：甲方应通过[]（如：现金、银行转账、微信、支付宝）等方式支付费用。乙方应向甲方提供合法有效的发票或收据。

5.1.4甲方应按时足额支付费用，否则乙方有权暂停或终止本协议项下的服务，并要求甲方支付已产生但未支付的费用及可能产生的违约金。

第六条双方权利与义务

6.2.1乙方的权利与义务：

（1）有权按照本协议约定向甲方提供服务，并收取相应费用。

（2）应配备具备相应资质的医护人员为甲方提供服务。

（3）应遵循医疗规范和诊疗指南，保障医疗质量和医疗安全，对甲方病情进行必要的评估和管理。

（4）应保护甲方的个人隐私和医疗信息秘密，未经甲方同意不得泄露。

（5）应向甲方提供清晰、必要的健康告知和风险提示。

（6）应建立甲方健康档案，并妥善保管。

（7）应配合处理可能出现的医疗纠纷或投诉。

（8）应遵守国家及地方关于医疗服务的法律法规和政策。

6.2.2甲方的权利与义务：

（1）有权按照本协议约定接受乙方提供的医疗服务。

（2）有权了解自身的病情、检查结果和治疗方案，并有权提出疑问。