医学生护理 护理案例分析实践课件.pptxVIP

医学生护理护理案例分析实践课件演讲人

01前言

前言作为一名在临床带教12年的护理教师，我始终记得第一次带教时，学生握着护理评估单问我：“老师，这些指标到底怎么和患者的实际状态对应？”那时我就明白，书本上的“护理程序”需要真实的案例“落地”——对于医学生而言，护理案例分析不仅是知识的整合演练，更是从“学护理”到“做护理”的关键桥梁。

这些年我观察到，许多学生能熟练背诵护理诊断名称，却在面对真实患者时手足无措：测完血压后不知道如何结合患者表情判断疼痛程度，听了肠鸣音却忽略患者“三天没排便”的主诉。因此，今天我要分享的这个案例，是去年我在外科带教时全程参与的真实护理过程。它不复杂，却涵盖了术后护理的核心环节；它不“特殊”，却能让大家看到“评估-诊断-措施”如何环环相扣。希望通过这个案例，带大家走进“有温度的护理实践”。

02病例介绍

病例介绍去年10月，我在普外科带教时，收治了一位68岁的男性患者张师傅。他因“反复右上腹疼痛3年，加重伴呕吐1天”入院，急诊B超提示“胆囊结石伴胆囊炎”，血常规显示白细胞15.2×10?/L（正常4-10），中性粒细胞89%（正常40-75），C反应蛋白68mg/L（正常＜10），符合手术指征。入院第3天，张师傅在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”，手术顺利，术中出血约20ml，术后安返病房，带回一根腹腔引流管（引出淡血性液体约30ml），心电监护显示心率88次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

张师傅是退休工人，平时和老伴一起生活，女儿在外地工作。术前访视时，他握着我的手说：“护士，我不怕手术，但怕术后疼得动不了，拖累老伴。”这句话让我印象很深——他的担忧，正是我们护理需要重点关注的方向。

03护理评估

护理评估接到张师傅术后返回病房的通知，我带着学生小吴迅速完成了“动态、系统”的护理评估。

身体评估（术后2小时）生命体征：T36.8℃，P82次/分（较回病房时略降），R18次/分，BP130/80mmHg（平稳），SPO?98%（停氧3分钟后维持95%，符合拔管标准）。

意识状态：清醒，对答切题，但因切口疼痛（主诉疼痛评分NRS5分）皱眉，翻身时呻吟。

切口与引流：脐周、右上腹4个戳卡切口均覆盖无菌敷料，无渗血渗液；腹腔引流管通畅，引出液转为淡红色，量约20ml（2小时内）。

消化系统：未排气，诉腹胀（轻度），肠鸣音2次/分（较弱）；术后6小时未进食，口咽干燥（主诉“想喝点水”）。

活动能力：平卧时双下肢可自主活动，直腿抬高试验（+），但因切口疼痛拒绝翻身（“一翻身伤口像被扯着”）。

心理-社会评估老伴守在床旁，反复询问“什么时候能吃饭”“疼得厉害要不要加止痛药”；张师傅则反复确认“引流管什么时候能拔”“会不会留后遗症”，语速加快，手指不自觉抠床栏——这些细节提示他存在明显的焦虑情绪。

辅助检查补充术后血常规：白细胞12.1×10?/L（较术前下降，提示感染控制）；血气分析（鼻导管吸氧）：PaO?92mmHg（正常＞80），提示氧合良好；D-二聚体0.5mg/L（正常＜0.5），接近临界值，需警惕深静脉血栓（DVT）。

04护理诊断

护理诊断STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于评估结果，我们按照NANDA-I（2021版）护理诊断标准，梳理出以下核心问题：急性疼痛（与手术创伤、戳卡切口刺激有关）：依据是患者主诉NRS5分，皱眉、呻吟，拒绝翻身。舒适的改变（腹胀，与术后胃肠功能未恢复、麻醉影响有关）：依据是未排气、肠鸣音弱、主诉腹胀。有体液不足的风险（与术后禁食、口咽干燥有关）：依据是术后6小时未进食，主诉口咽干燥，需警惕隐性失水。焦虑（与担心预后、疼痛控制效果有关）：依据是反复询问预后问题，行为上表现为抠床栏、语速加快。

护理诊断潜在并发症：深静脉血栓（与术后活动减少、D-二聚体接近临界值有关）：依据是术后卧床、D-二聚体0.5mg/L，老年患者为DVT高危人群。

05护理目标与措施

护理目标与措施我们以“缓解症状-促进康复-预防并发症”为主线，制定了分阶段目标与个性化措施，并在实施中动态调整。

短期目标（术后24小时）患者疼痛评分降至NRS3分以下，能配合翻身。术后12小时内恢复肛门排气，腹胀缓解。口咽干燥感减轻，无脱水表现（尿量＞0.5ml/kg/h）。焦虑情绪缓解（SAS评分下降10分以上）。

短期目标（术后24小时）具体措施疼痛管理：

药物干预：术后6小时予帕瑞昔布40mg静脉注射（非甾体类抗炎药，减少阿片类依赖），观察30分钟后疼痛评分降至4分；联合切口周围冷敷（冰袋包裹毛巾，每次15分钟，间隔1小时），患者反馈“凉丝丝的，疼得没那么钻心了”。

非药物干预：指导患者“咳嗽时用手按压切口”“翻身时双腿屈膝”，示范后患