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医保基金安全风险防范预案及措施药店

医保基金作为国家社会保障体系的重要组成部分，其安全运行直接关系到广大参保人员的切身利益和医疗保障制度的可持续发展。零售药店作为医保基金使用的终端环节之一，因其服务对象广泛、交易频次高、药品品类复杂等特点，面临着多重安全风险。为有效防范医保基金使用风险，保障基金安全，结合零售药店实际运营场景，从风险识别、制度建设、过程管控、技术支撑、应急处置等维度构建全流程防范体系，具体措施如下：

一、风险识别与分类管理

零售药店涉及医保基金使用的风险主要来源于内部管理漏洞、外部欺诈行为及系统性操作误差三类，需针对性制定识别标准与应对策略。

（一）内部管理风险

1.人员操作不规范：部分店员对医保政策理解不深，存在未严格核对参保人身份信息、未验证处方真实性、错误录入药品编码或数量等问题，导致医保费用申报与实际交易不符。例如，将非医保目录药品录入医保系统结算，或未按规定登记参保人社保卡信息，为后续核查留下隐患。

2.药品管理混乱：药品进销存台账不完整，采购、入库、销售、盘存环节缺乏有效衔接，可能出现“账实不符”现象。如虚增采购数量套取库存，或通过伪造销售记录将医保药品转卖非参保人员，造成基金流失。

3.利益驱动违规：个别药店为追求利润，与参保人串通实施虚假交易，如空刷社保卡、开具假处方、将保健品或日用品串换为医保药品结算，甚至伪造购药记录套取现金。

（二）外部欺诈风险

1.参保人骗保行为：部分参保人利用社保卡“一人一卡”的属性，转借他人使用，或通过重复购药、超量购药（如一次性购买超过30天用量的慢性病药品）套取药品后转卖。

2.非法中介介入：社会上存在非法中介组织，通过诱导参保人提供社保卡，集中到定点药店刷卡购买医保药品，再通过非法渠道销售牟利，形成“骗保-套现-获利”黑色链条。

（三）系统性操作风险

医保信息系统与药店管理系统对接存在技术漏洞，可能导致数据传输错误、交易记录丢失或被篡改。例如，因系统故障导致同一笔交易重复上传，或药品编码因更新不及时与医保目录匹配错误，造成费用误报。

二、制度建设与责任落实

通过建立健全内部管理制度，明确各环节责任主体，将医保基金安全要求嵌入日常运营全流程。

（一）完善基础管理制度

1.医保服务协议履约制度：严格遵守与医保经办机构签订的服务协议，在店堂显著位置公示医保服务范围、药品目录、收费标准及监督举报电话，主动接受社会监督。

2.药品全流程管理制度：实行“采购-入库-陈列-销售-盘存”闭环管理。采购环节需查验供应商资质，留存发票、随货同行单等凭证；入库时核对药品名称、规格、数量、批号，通过扫码或系统录入生成电子台账；销售时严格按处方或参保人需求配售，留存购药记录（含参保人信息、药品明细、时间等）；每月末开展库存盘点，核对系统台账与实际库存，差异超过1%的需查明原因并形成书面报告。

3.医保费用审核制度：设立专职或兼职医保审核员，对每笔医保交易进行事前、事中、事后审核。事前审核参保人身份（人卡一致）、处方有效性（医师签名、医院盖章、用药合理性）；事中核对药品与医保目录匹配情况，确保非医保药品单独结算；事后核对当日医保结算总额与系统上传数据，差异部分需当日核查修正。

（二）强化岗位责任体系

1.明确岗位职责：法定代表人（负责人）为医保基金安全第一责任人，负责统筹管理；质量负责人（或医保专员）具体落实医保政策执行、数据报送及问题整改；店员承担购药引导、信息录入、凭证留存等具体操作责任。

2.建立考核机制：将医保基金安全纳入员工绩效考核，占比不低于20%。对规范操作、及时发现风险的员工给予奖励（如绩效加分、评优优先）；对因操作失误导致基金损失的，按损失金额的10%-30%扣减绩效；对故意违规的，视情节轻重给予调岗、解除劳动合同，涉嫌违法的移送司法机关。

三、过程管控与动态监控

通过信息化手段与人工核查相结合，实现医保基金使用全流程可追溯、风险点可预警。

（一）信息化系统支撑

1.升级药店管理系统（PMS）：与医保信息平台实现数据实时对接，确保药品销售、医保结算、库存变动等信息同步上传。系统需具备以下功能：

-身份核验：接入社保卡或医保电子凭证读取设备，自动比对参保人面部特征（或指纹）与医保信息库信息，拒绝人卡不一致交易。

-处方审核：对接医院电子处方平台，自动校验处方医师资质、有效期、用药剂量（如高血压药单次配售不超过30天量），对超量、重复处方自动拦截并提示。

-药品匹配：内置医保药品目录库（动态更新），销售时自动识别药品是否属于医保范围，非医保药品单独生成结算单，禁止与医保药品混刷。

-风险预警：设置交