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成立糖尿病多学科诊疗团队的通知

为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》等文件精神，进一步提升糖尿病综合诊疗水平，推动“以疾病为中心”向“以患者为中心”的诊疗模式转变，切实改善糖尿病患者预后及生活质量，经医院党委会研究决定，成立糖尿病多学科诊疗（MDT）团队。现将有关事项通知如下：

一、团队定位与核心诊疗范围

本团队以“全病程管理、个体化干预、多维度协同”为核心理念，聚焦糖尿病及其急慢性并发症、合并症的精准诊疗与健康管理，覆盖以下核心领域：

1.糖尿病分型与诊断：包括1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、妊娠糖尿病（GDM）及特殊类型糖尿病（如单基因糖尿病、胰腺疾病相关糖尿病等）的鉴别诊断与分型确认，解决临床疑难病例的诊断困惑。

2.急性并发症管理：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS）、低血糖昏迷等急危重症的多学科联合救治，制定标准化急救流程与转诊方案。

3.慢性并发症干预：

-大血管并发症：糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉病变的风险评估、早期筛查及综合管理（含介入治疗与外科手术前后血糖调控）；

-微血管并发症：糖尿病肾病（DKD）（从微量白蛋白尿到终末期肾病）、糖尿病视网膜病变（DR）（从非增殖期到增殖期）、糖尿病周围神经病变（DPN）及糖尿病足（DF）的分层管理与阶梯式干预；

4.合并症协同治疗：糖尿病合并高血压、血脂异常、肥胖、痛风、甲状腺疾病、睡眠呼吸暂停综合征（OSA）等代谢相关性疾病的联合诊疗，优化多药联用方案，减少药物相互作用风险。

5.特殊人群管理：妊娠糖尿病全程管理（含孕期血糖控制、分娩时机选择及产后随访）、儿童及青少年糖尿病（涵盖生长发育评估与心理干预）、老年糖尿病（关注共病管理与衰弱状态）的个性化方案制定。

6.全程健康管理：基于“预防-治疗-康复”全周期的健康教育、生活方式干预（饮食、运动、睡眠）、自我血糖监测指导及心理支持，降低远期并发症发生风险。

二、组织架构与成员构成

团队实行“领导小组-专家委员会-执行小组”三级管理架构，确保决策科学、执行高效、反馈及时。

（一）领导小组

组长：分管医疗副院长（负责统筹协调全院资源，审批重大诊疗方案，监督团队运行质量）

副组长：医务部主任、内分泌科主任（医务部负责跨科室协调与制度落实，内分泌科负责专业技术指导与病例质量把控）

成员：护理部主任、门诊部主任、信息中心主任（护理部负责护理团队培训与随访管理；门诊部负责MDT门诊排班与患者预约；信息中心负责电子病历系统对接与数据支持）

（二）专家委员会

由各相关学科主任医师/副主任医师组成，采取“固定成员+动态特邀”模式，确保覆盖糖尿病诊疗全链条需求。

-固定成员（12人）：

内分泌科（3人，含学科带头人）、心血管内科（2人，侧重冠心病与心衰）、肾内科（2人，侧重DKD分期管理）、眼科（2人，侧重DR筛查与激光治疗）、营养科（1人，侧重个性化膳食处方）、药学部（1人，侧重降糖药与合并症用药相互作用评估）、神经内科（1人，侧重脑血管病与DPN）；

-动态特邀成员（根据病例需求临时加入）：

急诊科（DKA/HHS急救）、血管外科（下肢动脉闭塞手术评估）、足病专科（糖尿病足溃疡创面处理）、产科（妊娠糖尿病）、儿科（青少年糖尿病）、心理科（焦虑/抑郁状态干预）、康复医学科（运动功能障碍康复）。

（三）执行小组

由各学科主治医师及以上职称医师、专科护士、健康管理师组成，负责具体病例的资料收集、预处理、随访跟踪及健康教育实施。其中：

-内分泌科医师：担任“个案管理师”，负责病例初筛、基线评估（包括HbA1c、血糖波动、并发症筛查结果）、MDT申请发起及方案执行监督；

-专科护士：负责建立患者电子健康档案，记录血糖监测数据、用药依从性、生活方式改变情况，每月至少1次电话/线上随访；

-健康管理师：制定并动态调整饮食、运动计划，指导患者使用智能穿戴设备（如动态血糖仪、运动手环），每季度组织1次线下健康沙龙。

三、职责分工与协作机制

（一）各学科核心职责

1.内分泌科：

-负责糖尿病分型诊断、降糖药物（包括胰岛素、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等）方案制定及调整；

-牵头组织MDT会诊，汇总各学科意见形成最终诊疗方案；

-定期对团队成员进行糖尿病诊疗指南（如ADA、CDS指南）培训，更新知识体系。

2.心血管内科：

-评估患者心血管风险（如使用ASCVD风险评分），制定降压、调脂（尤其是LDL-C目标值）、抗血小板治疗方案；