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城乡居民医疗登记委托书范本

委托人：张某某，男，公民身份号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，户籍地址：XX省XX市XX区XX路XX号XX栋XX单元XX室，现居住地址：XX省XX市XX区XX街道XX社区XX小区XX栋XX室，联系电话：138XXXXXXXX。

受托人：李某某，女，公民身份号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，户籍地址：XX省XX市XX区XX路XX号XX栋XX单元XX室，现居住地址：XX省XX市XX区XX街道XX社区XX小区XX栋XX室，联系电话：139XXXXXXXX。委托人与受托人系母子关系（或其他亲属/朋友/代理人关系，可根据实际情况填写）。

鉴于委托人因长期在XX省XX市工作（或因身体原因行动不便/其他合理事由，具体说明无法亲自办理的原因），无法亲自前往XX市XX区医疗保障局（或具体经办机构名称，可根据实际情况调整）办理城乡居民基本医疗保险相关登记手续，现依据《中华人民共和国民法典》第一百六十一条、第一百六十二条等相关法律规定，特委托受托人作为合法代理人，全权代表委托人办理以下城乡居民医疗登记事项，并就委托权限、期限、双方权利义务等内容明确如下：

一、委托事项

（一）参保登记类事项：

1.代为办理委托人城乡居民基本医疗保险首次参保登记手续，包括填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表》，提交委托人身份证原件及复印件、户口簿原件及复印件（含户主页、本人页）、近期1寸免冠彩色照片2张（或电子照片）、非本地户籍人员需补充提交居住证原件及复印件（若适用）等材料；

2.代为办理委托人城乡居民基本医疗保险断保后续保登记手续，包括核查断保期间未缴费记录，申请恢复参保状态，提交《城乡居民基本医疗保险续保申请表》及相关佐证材料；

3.代为办理委托人城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的衔接登记手续（若涉及），包括提供原职工医保参保凭证、填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》，申请办理险种变更及缴费年限累计确认。

（二）信息变更类事项：

1.代为办理委托人参保信息变更登记，具体包括但不限于：姓名变更（需提交公安机关出具的姓名变更证明）、公民身份号码变更（需提交身份证原件及变更证明）、户籍地址变更（需提交户口簿原件或新户籍证明）、现居住地址变更（需提交居住证明或社区出具的居住信息确认单）、联系电话变更（需提交委托人签字确认的变更申请）、参保类型变更（如从“普通居民”变更为“低保对象”“特困人员”等特殊群体，需提交民政部门或乡村振兴部门出具的身份认定材料）；

2.代为办理委托人参保家庭成员信息关联变更手续（若涉及家庭共济账户或家庭成员联合参保），包括添加、删除或修改家庭成员姓名、身份证号等关联信息，提交家庭成员身份证原件及复印件、亲属关系证明（如户口簿、出生医学证明等）；

3.代为办理委托人参保登记中银行代扣协议信息变更手续，包括变更代扣银行账户、账户持有人姓名、银行账号等，提交新银行卡原件及复印件、委托人签字确认的《代扣协议变更申请书》。

（三）待遇申领类事项：

1.代为办理委托人城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇申领手续，包括提交门诊病历、费用发票、费用清单等材料，填写《城乡居民医保门诊统筹待遇申领表》，申请报销符合规定的门诊医疗费用；

2.代为办理委托人城乡居民基本医疗保险住院待遇申领手续，包括提交住院病历（含入院记录、出院小结）、费用发票原件、费用清单（需加盖医院公章）、诊断证明等材料，填写《城乡居民医保住院待遇申领表》，申请报销住院医疗费用；

3.代为办理委托人城乡居民大病保险待遇申领手续（若符合大病保险赔付条件），包括提交基本医保报销凭证、个人负担医疗费用清单、诊断证明（需明确为大病保险规定的重特大疾病）等材料，填写《城乡居民大病保险待遇申领表》；

4.代为办理委托人医疗救助待遇申领手续（若符合医疗救助条件），包括提交基本医保及大病保险报销凭证、家庭经济困难证明（由社区或民政部门出具）、医疗费用支出证明等材料，填写《城乡居民医疗救助申请表》；

5.代为领取上述各项待遇的报销款项（若经办机构允许现金或转账领取），包括接收报销资金到委托人指定银行账户（账户信息：开户银行XX银行XX支行，账号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX）或受托人代为签收后转交委托人（需在本委托书中明确转交方式及期限）。

（四）费用缴纳类事项：

1.代为办理委托人城乡居民基本医疗保险年度保费缴纳手续，包括通过线上渠道（如“XX医保”微信公众号、支付宝“市民中心”、电子税务局等）或线下渠道（如银行柜台、社区服务中心缴费窗口）缴纳费用，选择缴费档次（如一档380元、二档980元等，具体以当地当年公布标准为准），获取缴费凭证；

2.代为办理委托人保费补缴手续（若因特殊原因错过集中缴费期），包括查询补缴金额、提交补缴申请