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《颅脑损伤治疗指南》

颅脑损伤治疗需遵循分级评估、分期干预原则，针对原发性损伤与继发性损伤采取差异化策略，重点在于控制颅内压（ICP）、维持脑灌注压（CPP）、预防并发症及促进神经功能恢复。

一、急性期处理（伤后2472小时）

（一）现场急救与转运

保持气道通畅为首要任务，存在呕吐或意识障碍者需立即清除口腔分泌物，必要时行气管插管或气管切开（GCS≤8分）。控制活动性出血，头皮裂伤需加压包扎，开放性颅脑损伤避免直接按压脑组织或还纳外溢的脑内容物，可用无菌敷料覆盖保护。转运过程中维持头高位（1530°），避免颈部过屈或旋转，监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度），维持收缩压≥90mmHg（儿童≥年龄×2+70mmHg），血氧饱和度≥95%。

（二）急诊评估与影像学检查

入院后立即行GCS评分（15分为正常，3分为极差），瞳孔对光反射、肢体活动度评估。首选头颅CT平扫（扫描时间≤30分钟），重点观察血肿位置（硬膜外、硬膜下、脑内）、体积（硬膜外血肿量=厚度×最大层面长度×层面数×0.5）、中线移位（≥5mm提示严重占位）、脑挫裂伤范围（额颞叶多见）及是否存在脑疝（如基底池消失、钩回疝）。病情不稳定或CT阴性但高度怀疑轴索损伤时，行头颅MRI（DWI序列对微小损伤敏感）。

（三）重症监护管理

1.颅内压监测：GCS≤8分且CT异常（血肿、挫裂伤、水肿、脑疝），或CT正常但存在2个以上高危因素（年龄40岁、收缩压90mmHg、单侧/双侧运动性癫痫）者，需置入ICP监测探头（脑实质内或脑室）。目标ICP≤20mmHg，CPP=平均动脉压（MAP）ICP≥60mmHg（儿童≥50mmHg）。

2.血压管理：MAP维持在70100mmHg（避免过度升高加重脑水肿），当ICP20mmHg时，优先通过提升MAP（去甲肾上腺素0.050.3μg/kg/min）维持CPP≥60mmHg，而非单纯降低血压。

3.呼吸管理：机械通气患者维持PaCO?3540mmHg（过度通气仅用于急性脑疝时短期降ICP，PaCO?30mmHg可能诱发脑缺血），PaO?≥100mmHg。

4.体温控制：目标体温3637℃，高热（38.5℃）需物理降温（冰毯、冰帽）或药物降温（对乙酰氨基酚15mg/kg），亚低温治疗（3235℃）仅推荐用于难治性颅内高压（ICP20mmHg持续≥1小时），维持2472小时后以0.5℃/h速度复温。

5.液体与电解质：晶体液首选等渗生理盐水（避免低渗液加重脑水肿），每日入量控制l（儿童6080ml/kg），维持血钠140150mmol/L（高钠血症需155mmol/L），血渗透压290310mOsm/L。

二、特异性损伤治疗

（一）出血性损伤

1.硬膜外血肿（EDH）：血肿量30ml、GCS≥13分、中线移位5mm且无进行性意识恶化者可保守观察（每2小时复查神经体征，6小时复查CT）；手术指征为血肿量30ml、中线移位≥5mm、GCS≤8分或进行性意识下降，术式选择骨瓣开颅血肿清除（骨窗需覆盖血肿范围），合并脑疝者需去骨瓣减压（骨窗直径≥125px）。

2.急性硬膜下血肿（ASDH）：厚度10mm或中线移位≥5mm者需紧急手术（伤后4小时内完成），GCS≤8分且CT显示血肿占位效应者即使厚度10mm也应手术；慢性硬膜下血肿（CSDH）首选钻孔引流术（置管引流4872小时，术后头低脚高位30°），复发或分隔型可行骨瓣开颅清除。

3.脑内血肿（ICH）：幕上血肿量30ml（颞叶20ml）、中线移位≥5mm或GCS≤8分需手术，可选择小骨窗开颅（骨窗3100px）或神经导航下微创穿刺（血肿液化后注入尿激酶2万U/次，q12h）。

（二）非出血性损伤

1.脑挫裂伤：挫裂伤灶周围水肿明显（占位效应导致中线移位）或合并脑肿胀（CT示脑沟消失、脑室受压）时，予20%甘露醇0.251g/kg（q46h，监测渗透压间隙10）或3%高渗盐水3ml/kg（15分钟内静滴，维持血钠145155mmol/L）降颅压；难治性颅内高压（甘露醇无效）可考虑去骨瓣减压术（骨窗范围需超过挫裂伤边缘25px以上）。

2.弥漫性轴索损伤（DAI）：无明确手术指征，重点为控制脑水肿（高渗治疗）、维持CPP及早期神经营养（神经节苷脂40mg/d或鼠神经生长因子18μg/d，疗程24周）。

三、继发性损伤预防与并发症管理

（一）癫痫预防

伤后7天内予苯妥英钠（负荷量18mg/kg，维持量5mg/kg/d，血药浓度1020μg/ml）或左乙拉西坦g/d）预防早期癫痫（伤后7天内），晚期癫痫（伤后7天以上）仅在明确癫痫发作时长期用药（至少2年）。

（二）深静脉血栓（DVT）

GCS≤8分或下肢活动障碍者，伤后