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医疗质量安全改进目标管理工作制度度,工作流程

医疗质量安全改进目标管理是医院管理的核心内容，旨在通过系统性、规范化的管理手段，持续提升医疗服务质量，保障患者安全，降低医疗风险。本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关职能部门，覆盖门急诊、住院、手术、检查检验、药事管理、病历书写、患者安全等全诊疗流程环节，重点聚焦高风险领域、薄弱环节及患者关切的突出问题。

一、组织架构与职责分工

医院设立三级质量安全管理体系，明确各层级管理职责，确保目标管理工作责任到人、落实到位。

（一）医院医疗质量与安全管理委员会

由院长任主任，分管医疗、护理、院感的副院长任副主任，成员包括医务部、护理部、质控科、院感科、药学部、信息中心等职能部门负责人及临床科室主任代表。主要职责为：

1.审议年度医疗质量安全改进目标（以下简称“目标”）的制定依据、核心指标及实施方案；

2.审批目标分解计划、资源配置方案及重大改进措施；

3.每季度召开专题会议，听取目标实施进展汇报，分析存在问题，决策改进策略；

4.监督职能部门与临床科室目标管理工作落实情况，对重大质量安全事件进行责任认定与处置。

（二）职能部门质量安全管理组

医务部、护理部、质控科、院感科、药学部等职能部门作为目标管理的执行主体，分别负责对应领域的目标分解、过程监控与效果评价。具体职责：

-医务部：统筹临床诊疗、手术管理、病历质量、危急值处理等目标的制定与实施，牵头多学科协作改进项目；

-护理部：负责护理安全（如跌倒/坠床预防、管路护理）、静脉治疗、患者身份识别等护理相关目标的推进；

-质控科：建立目标监测指标库，定期收集、分析、反馈质量数据，形成《质量安全改进报告》；

-院感科：监督医院感染防控目标（如手术部位感染率、导管相关血流感染率）的落实，开展环境卫生学监测与培训；

-药学部：管理合理用药目标（如抗菌药物使用强度、处方合格率），参与临床药学查房与用药错误预警。

（三）科室质量安全管理小组

各临床、医技科室成立以科主任为组长，护士长、质控员、安全督导员为成员的科室质量安全管理小组（每组3-5人）。主要职责：

1.根据医院年度目标，结合科室实际（如近三年不良事件高发点、患者投诉集中问题）制定科室细化目标及月度行动计划；

2.落实日常质量安全自查（如每日交接班核查、每周病历抽查、每月设备安全检查），记录《科室质量安全日志》；

3.对科室内部发现的质量问题（如手术延迟、检查报告超时）及时启动整改，72小时内提交《问题改进记录表》；

4.配合职能部门完成目标数据收集与现场检查，定期向科室全员通报改进进展。

二、目标制定与分解

（一）目标制定依据与原则

1.政策导向：严格遵循国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《医院评审标准（2020年版）》《医疗质量安全改进目标（2023-2025年）》等文件要求；

2.问题导向：基于上年度质量安全数据（如不良事件报告120例中，用药错误占25%、跌倒占18%）、患者满意度调查（住院患者满意度89%，主要问题集中在沟通不足、检查等待时间长）、同行评审反馈（如病历内涵质量扣分项占比32%）确定高风险领域；

3.SMART原则：目标需具体（Specific）、可衡量（Measurable）、可实现（Achievable）、相关性（Relevant）、有时限（Time-bound）。例如：“2024年度将Ⅰ类切口手术部位感染率从1.2%降至0.8%（可衡量），通过规范术前备皮、缩短手术时间、优化围手术期抗菌药物使用实现（具体措施），12月底前完成（时限）”。

（二）目标制定流程

1.前期调研（1-2月）：质控科牵头，组织职能部门、科室代表召开3轮研讨会，梳理上年度质量安全问题清单（含具体案例20例），形成《目标制定需求分析报告》；

2.初稿拟定（3月）：医务部联合相关职能部门，结合国家要求与医院实际，拟定医院级目标（8-10项）及科室级参考目标（如外科系统重点关注手术安全，内科系统重点关注用药安全）；

3.征求意见（4月）：通过OA系统、科室座谈会等方式征求全员意见（要求科室反馈率100%），重点论证目标的可行性与科室承受度；

4.审批发布（5月）：修改后的目标提交医疗质量与安全管理委员会审议，经院长办公会批准后，以正式文件下发各科室，并在医院内网、公告栏公示。

（三）目标分解要求

医院级目标需逐层分解至科室、岗位及个人，形成“医院-科室-个人”三级目标体系。例如：

-医院级目标：“2024年门急诊病历书写合格率≥98%”；

-科室级目标（急诊科）：“门急诊病历24小时归档率10