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医疗质量安全专项检查台账

一、制度落实与组织管理

（一）核心制度执行情况

检查项目：三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、交接班制度等18项医疗核心制度的落实情况。

检查标准：①三级查房记录完整，主任医师/副主任医师查房频次符合要求（住院患者≥2次/周，危重患者≥1次/日）；②疑难病例讨论需覆盖诊断不明确、治疗效果不佳或涉及多学科协作的病例，记录包含讨论时间、参与人员、意见汇总及后续方案；③会诊执行“24小时普通会诊、10分钟急会诊”时限要求，记录需体现会诊意见及执行情况；④死亡病例讨论在患者死亡后7日内完成（特殊情况不超过14日），分析死亡原因、诊疗不足及改进措施；⑤手术安全核查在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前完成三方核对，记录签名完整；⑥危急值报告需在10分钟内通知责任医师，并有接收与处理记录；⑦交接班记录包含患者病情变化、诊疗措施、注意事项，值班医师对危重患者做到“床旁交接”。

检查方式：抽查2023年8月1日-9月30日归档病历300份（其中危重症病历50份、手术病历80份），调取电子病历系统中三级查房时间戳数据，查阅会诊登记本、死亡讨论记录本、危急值报告台账，现场访谈临床科室医师15名。

检查结果：

1.普通外科（甲乳组）3份手术病历中，术前讨论记录仅记录管床医师意见，无上级医师指导性意见（责任科室：普通外科）；

2.急诊科2例急会诊记录未标注到达时间（责任科室：急诊科）；

3.呼吸与危重症医学科1例死亡病例讨论记录未分析诊疗不足（责任科室：呼吸与危重症医学科）；

4.电子病历系统显示，骨科（创伤组）2名副主任医师8月查房频次仅4次（应≥8次），存在系统时间戳与实际查房时间不符（责任科室：骨科）。

整改要求：①普通外科立即组织核心制度培训，重点强化术前讨论规范，9月30日前完成3份病历补正；②急诊科修订急会诊登记模板，增加“到达时间”字段，10月5日前完成全员培训；③呼吸与危重症医学科完善死亡病例讨论模板，新增“诊疗反思”模块，10月7日前补正相关记录；④骨科核查医师查房时间，系统管理员排查时间戳异常原因，10月10日前提交整改报告。

整改期限：2023年10月10日

（二）质量与安全管理体系运行

检查项目：科室质量与安全管理小组履职情况（组长为科主任，成员包括医疗、护理、质控专员）、季度质量分析会召开情况、不良事件上报与改进措施落实。

检查标准：①科室质量与安全管理小组每月至少召开1次专题会议，记录包含问题分析、改进措施、责任分工；②每季度召开科室质量分析会，形成《质量改进报告》，涵盖核心指标（如平均住院日、手术并发症率）、突出问题及整改效果评价；③不良事件通过医院OA系统上报，Ⅰ级（警告事件）、Ⅱ级（不良后果事件）2小时内上报，Ⅲ级（未造成后果事件）、Ⅳ级（隐患事件）24小时内上报，对重复发生事件需制定根本原因分析（RCA）报告。

检查方式：查阅2023年第二、三季度各科室《质量与安全管理小组会议记录》《季度质量分析报告》，调取OA系统不良事件上报数据（6月1日-8月31日），核查Ⅰ-Ⅱ级事件整改措施。

检查结果：

1.泌尿外科质量与安全管理小组6月、7月会议记录缺失（责任科室：泌尿外科）；

2.产科第二季度质量分析报告仅罗列数据，未针对“产后出血发生率同比上升15%”提出具体改进措施（责任科室：产科）；

3.OA系统显示，6月-8月共上报不良事件127例，其中Ⅲ级事件89例，Ⅳ级事件38例，未发现Ⅰ-Ⅱ级事件漏报；但内分泌科1例“胰岛素注射错误（未造成后果）”为重复发生事件（近半年发生3次），未提交RCA报告（责任科室：内分泌科）。

整改要求：①泌尿外科完善会议记录制度，指定专人负责记录与归档，10月3日前补交6月、7月会议记录；②产科组织《质量分析报告撰写规范》培训，针对产后出血问题制定“多学科急救演练、高危产妇预警评分应用”改进方案，10月8日前提交修订版报告；③内分泌科对胰岛素注射错误事件开展RCA分析，10月5日前提交报告并落实“双人核对+智能注射泵推广”措施。

整改期限：2023年10月8日

二、诊疗行为规范与患者安全

（一）门急诊诊疗管理

检查项目：首诊负责制落实、门急诊病历书写、急诊分级救治、留观患者管理。

检查标准：①首诊医师对非本专科患者需完成基本评估，不得推诿，确需转诊时需与接收科室医师现场交接；②门急诊病历记录包含主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见（含用药名称、剂量、疗程），电子病历需在患者离院前完成；③急诊执行“五级分诊”（濒危、危重、急症、亚急症、非急症），分诊准确率≥95%；④留观患者需在24