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生产安全事故报告和调查处理条例规定的事故报告

2023年10月15日14时35分许，XX机械制造有限公司冲压车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失43.6万元。事故发生后，市应急管理局、区人民政府、区应急管理局、区总工会等部门组成联合调查组，通过现场勘查、询问相关人员、查阅资料等方式，对事故展开全面调查。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位概况

XX机械制造有限公司成立于2008年5月，注册地址为XX市XX区XX路128号，统一社会信用代码91XXXXXXXXXXXXXX，法定代表人刘某，注册资本1200万元，经营范围为金属结构件加工、销售。企业持有有效的《安全生产许可证》（编号：（XX）WH安许证字〔2021〕003号），有效期至2024年11月15日。公司下设生产部、技术部、安全部、财务部等部门，现有员工216人，其中冲压车间配备操作人员42人、巡检员2人、车间主任1人。

冲压车间主要设备包括10台J23-63型压力机（额定压力630kN）、5台J21-40型压力机（额定压力400kN）及辅助工装模具。涉事设备为3号J23-63型压力机，2019年8月购入，设备编最近一次定期检验日期为2023年3月10日（检验结论为合格），日常由设备科负责维护，操作人员需持《特种作业操作证》（金属非金属矿山安全作业）上岗。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生前状态

2023年10月15日早班（8:00-16:00），冲压车间3号压力机操作人员张某（男，42岁，身份证号：XX省XX市XX区XXXXXXXXXXXXXX，2018年3月入职，持有有效操作证）负责加工规格为200mm×150mm×5mm的Q235钢板，计划完成500件冲压任务。当日13:30，张某完成交接班，检查设备运行状态，确认急停按钮、光电保护装置外观无异常后开始作业。14:20左右，张某反映设备运行时“滑块回程速度变慢，有异响”，但未停机报告，仅自行调整了模具间隙后继续生产。

（二）事故发生过程

14:35，张某将第327件钢板放入模具定位槽，右手扶钢板调整位置时，压力机滑块未按程序设定完成冲压后回程，突然二次下压，导致其右手（腕关节至手掌）被挤压在模具上模（材质42CrMo，硬度HRC52）与下模（材质Cr12MoV，硬度HRC58）之间。张某立即呼救，正在车间巡查的巡检员李某（男，31岁，2021年入职）听到叫声后，5秒内冲至3号压力机旁，按下设备侧面急停按钮（按钮位置距操作区1.2米），滑块停止运动，但张某右手已被完全卡入模具间隙（间隙宽度约20mm，挤压深度约80mm）。

（三）救援处置情况

车间主任王某（男，48岁，2010年入职）14:36接到李某报告后，立即启动车间级应急救援预案：14:37组织3名操作人员使用液压千斤顶（型号：RSM-100，最大顶力100吨）顶起滑块；14:40联系设备科工程师携带工具（包括铜锤、撬棍、内六角扳手）到场协助；14:42尝试通过手动盘车装置（位于设备左侧，需2人操作）转动飞轮，使滑块上升，但因模具挤压导致机械卡阻，盘车装置无法转动；14:45使用角磨机（型号：GWS22-125，转速11000rpm）切割上模与滑块连接螺栓（M20×80，4颗），将上模与滑块分离，随后缓慢抬起上模，14:48成功将张某右手取出。

现场急救人员（持有红十字会初级救护证）立即对张某伤口进行止血包扎（右手掌完全离断，腕部可见骨茬外露，出血约400ml），14:50用急救车（车牌号：XXA·12345）送往XX市第一人民医院（距离企业8公里，车程约15分钟）。15:10到达医院，急诊外科启动创伤急救流程，进行抗休克治疗（输注红细胞2单位、血浆400ml），15:30行右手腕部残端清创术，但因挤压伤导致血管、神经、肌腱严重损毁，16:20张某因失血性休克经抢救无效死亡。

三、事故伤亡及直接经济损失

（一）伤亡情况

事故造成1人死亡，死者张某，男，42岁，户籍所在地XX省XX县XX镇XX村，家庭成员包括妻子（无业）、儿子（15岁，在校学生）、父亲（70岁，务农）、母亲（68岁，务农）。

（二）直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），直接经济损失计算如下：

1.医疗费用（含抢救费用）：2.8万元（医院收费票据显示：急救车费0.1万元，抢救药品及处置费2.7万元）；

2.丧葬及抚恤费用：18万元（包括丧葬费4.2万元，一次性工亡补助金（上一年度全国城镇居民人均可支配收入49283元×20年）98.566万元，供养亲属抚恤金（父亲、母亲、儿子每月共计0.8万元，暂计24个月）19.2万元，但企业与