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医疗文书与病历管理制度

医疗文书是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、护理记录、手术记录、知情同意书等具有法律意义的医疗信息载体；病历是医疗文书的核心组成部分，是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是医疗、教学、科研、保险、司法等工作的重要依据。本制度适用于医疗机构内所有生成、使用、保存医疗文书及病历的临床、医技、护理、药学、行政等部门，以及参与医疗活动的执业医师、护士、实习/进修人员、规培学员等相关人员。

一、医疗文书与病历的书写规范

（一）基本要求

所有医疗文书及病历须使用蓝黑或碳素墨水笔书写（需复写的资料可用蓝或黑色油水笔），电子病历需使用符合国家规范的电子签名系统，确保内容可追溯、不可篡改。书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（二）门（急）诊病历书写规范

门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，内容包括病历首页（患者基本信息）、主诉、现病史、既往史、阳性体征及必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断或初步诊断、处理意见（包括药物名称及用法、手术/操作名称、进一步检查建议、注意事项等）。急诊病历应在接诊后30分钟内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间；对收入急诊观察室的患者，应按住院病历要求书写观察记录，重点记录病情变化、诊疗措施及效果。

（三）住院病历书写规范

1.入院记录：经治医师应在患者入院后24小时内完成，内容包括一般项目、主诉、现病史（含起病情况、主要症状特点、病情发展变化、诊疗经过、与鉴别诊断有关的阴性症状）、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查（系统查体及专科情况）、辅助检查、初步诊断及书写医师签名。实习/进修医师书写的入院记录需经上级医师（住院医师及以上）在24小时内审阅修改并签名确认。

2.病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录等。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，重点分析病例特点、拟诊讨论（鉴别诊断）、诊疗计划；日常病程记录由经治医师或值班医师书写，病危患者至少每日1次，病重患者至少每2日1次，病情稳定患者至少每3日1次；上级医师（主治医师及以上）查房记录需在查房后24小时内完成，内容应体现对病情的分析、诊断依据、鉴别诊断及下一步诊疗意见，主任医师/副主任医师查房记录需有对疑难病例的指导性意见。

3.手术相关记录：术前小结应在术前24小时内完成，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项；术前讨论记录需在术前完成（重大、疑难、新开展手术需提前3日讨论），记录讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名和专业技术职务、讨论意见等；手术记录由主刀医师在术后24小时内完成（特殊情况下由第一助手书写，主刀医师审核签名），内容包括一般项目、手术日期与时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术人员、麻醉方式、手术经过（含术前体位、切口、探查情况、病变处理、止血方式、缝合方法、引流物放置位置及数量、标本送检情况等）；术后首次病程记录由参加手术的医师在术后即时完成，重点记录手术过程、术中诊断、麻醉方式、出血与输血情况、术后处理措施及注意事项。

4.知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查/治疗同意书、输血治疗同意书、病危（重）通知书等。需向患者或其法定代理人、近亲属充分说明医疗措施的性质、目的、预期效果、可能风险及替代方案，患者或代理人签署意见并签名，医师签署姓名及日期。对无民事行为能力或限制民事行为能力患者，需由其法定代理人签署；对无法取得患者或其近亲属意见的紧急情况，需经医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施，并在病历中详细记录。

二、医疗文书与病历的质量控制

（一）质控体系

建立科室-院级-终末三级质控体系。科室质控小组由科主任、护士长及高年资医师/护士组成，负责日常文书书写的实时检查，对本科室病历按≥30%的比例进行抽查（病危病历100%检查），重点核查书写及时性、内容完整性及逻辑合理性；院级质控由医务科、质控科联合组成，每月抽取全院病历（每科室≥10份）进行交叉检查，重点关注核心制度落实情况（如三级查房、疑难病例讨论、术前讨论等）、关键节点记录（如抢救记录、手术记录）及诊断与治疗的一致性；终末质控由病案室在病历归档前完成，对病历的完整性（如首页填写、签名齐全性）、规范性（如术语使用、格式统