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医疗质量管理专项管理制度

医疗质量管理是医疗机构管理的核心内容，是保障医疗安全、提升服务质量、维护患者权益的重要抓手。本制度以《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等法律法规为依据，围绕医疗服务全流程，聚焦关键环节与高风险领域，明确管理责任、规范操作标准、强化过程监控、推动持续改进，适用于医院各临床科室、医技科室、护理单元及相关职能部门的医疗质量管控活动，覆盖门急诊诊疗、住院服务、手术管理、检查检验、病历书写、患者安全、医院感染防控等核心业务环节。

一、组织架构与职责分工

医院设立三级医疗质量管理体系，形成“院级-科级-岗位岗位岗位”分层管理、权责清晰的工作机制。

（一）院级质量管理机构

医院医疗质量管理委员会为最高决策机构，由院长任主任，分管医疗副院长任副主任，成员包括医务、护理、院感、质控、药学、信息等部门负责人及临床、医技科室主任代表。主要职责包括：审议医院医疗质量安全目标与年度计划，审定重大质量改进项目，研究解决跨科室质量问题，监督各部门质量管理工作落实情况，每季度召开全体会议，必要时召开专题会议。委员会下设医疗质量控制办公室（简称“质控办”），作为常设执行机构，配备专职质控人员3-5名，负责制定质控指标、组织质量检查、分析质量数据、跟踪整改措施、统筹培训考核等日常工作，直接向院长汇报。

（二）科级质量管理小组

各临床、医技科室设立科室质量与安全管理小组，由科主任任组长，护士长、医疗组长、质控员（主治医师以上职称）为成员，每科室至少3人。小组职责包括：落实医院质量安全目标，制定科室质量控制细则（如手术科室制定围手术期管理规范、内科制定危急症抢救流程），每月开展科室内部质量自查（覆盖病历书写、诊疗操作、院感防控等），分析本科室质量问题并提出改进方案，每季度向质控办提交质量分析报告。

（三）岗位质量责任

1.医师岗位：严格执行首诊负责、三级查房、病例讨论等核心制度，规范病历书写（入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成），落实患者知情同意，参与科室质量改进活动。

2.护士岗位：执行分级护理制度，规范执行医嘱与护理操作，参与患者身份识别、用药安全等安全目标落实，监测护理不良事件并及时上报。

3.医技人员：确保检查检验结果准确（如病理诊断双签复核率100%，影像检查报告危急值10分钟内反馈临床），优化检查流程（CT平扫预约时间≤24小时，急诊检验项目30分钟内出报告）。

4.职能部门：医务部统筹医疗核心制度落实，护理部负责护理质量督导，院感科监督医院感染防控措施执行，药学部监管合理用药（抗菌药物使用强度≤40DDD），信息部保障电子病历系统、质控平台稳定运行。

二、全流程质量控制标准与操作规范

（一）门急诊诊疗质量控制

1.分诊与接诊：导诊人员按症状、病情严重程度分级分诊，急危患者（如胸痛、脑卒中）直接进入抢救通道，普通患者候诊时间≤30分钟。首诊医师须详细询问病史、规范体格检查，不得推诿患者；对诊断不明确或需多学科协作的病例，2小时内组织会诊。

2.急诊抢救：急诊科设立抢救室，配备除颤仪、呼吸机等急救设备（每周检查维护，完好率100%）。抢救患者时，主治医师10分钟内到达现场，副主任医师以上职称人员30分钟内参与指导；抢救记录在抢救结束后6小时内补记，详细记录抢救措施与患者反应。

3.门诊病历与处方：门诊病历书写须包含主诉、现病史、阳性体征、辅助检查结果及诊疗意见，合格率≥95%；处方符合《处方管理办法》，抗菌药物处方占比≤20%，单张处方金额≥500元需科主任审核。

（二）住院诊疗质量控制

1.入院评估与查房：患者入院后30分钟内完成生命体征监测，2小时内完成入院评估（含基础疾病、营养状况、跌倒/压疮风险等）。三级查房要求：住院医师每日至少2次查房，主治医师每日1次（上午完成），主任医师/副主任医师每周≥2次（重点检查疑难、危重病例）。

2.多学科会诊（MDT）：对诊断不明（超过3天未明确）、治疗效果不佳（经2种以上方案治疗无改善）或涉及3个以上学科的病例，主管医师24小时内提交MDT申请，医务部48小时内组织会诊，会诊后24小时内形成书面意见。

3.出院管理：出院前完成病情评估与健康指导（包括用药、复诊时间、康复训练等），出院记录在患者离院后24小时内完成；对需延续治疗的患者，提供双向转诊建议并与下转机构对接。

（三）手术与有创操作质量控制

1.手术分级管理：严格执行《手术分级目录》，一级手术由住院医师或主治医师实施，二级手术由主治医师或副主任医师实施，三级手术由副主任医师以上实施，四级手术由主任医师或经授权的副主任医师实施。超权限手术需提前3天提交手术审批单，经医务部审核、