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人保寿险投诉演练消委会记录

2024年3月15日，XX市消费者权益保护委员会调解室，室温22℃，湿度58%。调解桌为深木色椭圆形，桌面铺米白色桌布，正中央放置“消费者权益争议调解”标识牌。左侧座椅前摆放“投诉方”“陪同人员”铭牌，右侧为“被投诉方（人保寿险）”“法务代表”铭牌，主座为调解员席位，配备录音设备（设备编号：XX01）及调解记录专用笔记本（编号：XX消调-2024-007）。调解时间自14:00开始，17:30结束，全程录音录像。

参与人员

投诉方：周某某（女，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：138XXXX1234），陪同人员王某某（周某某配偶，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）；

被投诉方：张某某（人保寿险XX分公司客服部主管，工号：A-XX-201805）、陈某某（人保寿险XX分公司法务专员，执业证号：XX201510XXXXXXXXX）；

调解员：王某某（XX市消委会主任，调解员证号：XX消调-2010-003）、李某某（XX市消委会调解员，证号：XX消调-2019-012）。

一、投诉方陈述（14:00-14:30）

周某某手持黑色文件袋，取出保单、医疗记录等材料逐一展示：“我要投诉人保寿险销售误导和无理拒赔。2021年3月12日，经业务员刘某推荐，我购买了‘人保福·康悦终身寿险（分红型）’附加‘康悦重大疾病保险’，年缴保费2.8万元，已连续缴纳3年，总保费8.4万元。当时刘某说‘这款产品保障全面，90种重大疾病确诊即赔30万，分红还能抵保费’，我问‘有没有什么要注意的’，他说‘您身体这么好，填健康告知时勾“无异常”就行，我们公司核保很松的’。”

周某某翻开投保单，健康告知栏“过去1年内是否接受过体检、化验或其他医学检查？”“过去5年内是否有过住院史或医生建议进一步检查的异常指标？”等问题均勾选“否”。她补充：“2019年单位体检我确实查出血脂偏高（总胆固醇5.8mmol/L），但医生说注意饮食就行，没让吃药或复查，我觉得不算‘异常’。2023年12月10日，我突发急性心肌梗死住院，做了心脏支架手术，符合合同中‘重大疾病’定义。12月25日申请理赔，1月10日收到拒赔通知，说我‘投保前未如实告知2019年体检异常，影响核保决定’，要解除合同且不退保费。”

王某某插话：“我们查了保险法，业务员当时没逐条问健康情况，直接让我爱人签字，这算销售误导吧？现在病也治了，钱也花了（住院总费用15.6万，医保报销8.2万，自付7.4万），保险公司不管不顾，太不合理了。”周某某情绪激动，眼眶泛红：“我要求赔付30万重疾保险金，退还已缴保费8.4万元，并书面道歉。”

二、被投诉方答辩（14:30-15:10）

张某某翻开公司提供的《理赔拒付通知书》《投保单影像件》《2019年体检报告调取记录》，逐条回应：“首先，根据《保险法》第十六条，投保人有如实告知义务。周女士2019年体检显示总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值3.1-5.2mmol/L），属于异常指标，且体检报告中医生建议‘定期复查血脂’，应在投保时告知。但投保单健康告知相关问题均勾选‘否’，构成未如实告知。

其次，我司核保环节依赖投保人主动告知，周女士未告知的异常指标可能影响核保结论——若已知血脂偏高，我司可能加费承保或附加免责条款。因此，根据合同约定及法律规定，我司有权解除合同并不退还保费。

关于销售过程，业务员刘某的展业记录显示，其已向周女士说明‘健康告知需如实填写，否则可能影响理赔’，投保单上有周女士本人签字确认‘已阅读并理解健康告知内容，所填信息真实’。”

陈某某补充法律依据：“《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条规定，投保人仅需对保险人询问的问题如实告知，但周女士的异常指标属于‘足以影响保险人决定是否承保或提高费率’的重要事实，即使保险人未明确询问，投保人也应主动告知。另根据《保险法》第十六条第四款，投保人因重大过失未告知，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任，且可不退保费。”

张某某出示2021年3月12日投保现场监控截图（因时间较久，画面较模糊），显示周女士在投保单上签字，但未清晰记录业务员是否逐条讲解健康告知。她表示：“监控无法还原全部对话，但投保单签字即视为对内容的确认，我司不存在销售误导。”

三、争议焦点归纳（15:10-15:20）

调解员王某某梳理双方主张，明确争议焦点：

1.周女士2019年体检血脂偏高是否构成“足以影响核保的重要事实”；

2.人保寿险业务员是否尽到健康告知的明确询问义务；

3.未如实告知的责任归属（投保人过失或保险人未尽提示义务）；

4.