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医疗质量安全专项整治方案

为全面提升医疗质量安全管理水平，有效防范医疗风险，切实保障患者安全，结合国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《医疗技术临床应用管理办法》等文件要求，现就开展医疗质量安全专项整治工作制定本方案。本次整治聚焦医疗质量关键环节、重点领域和薄弱环节，以制度落实、技术规范、过程管控、风险防范为核心，覆盖门急诊、住院、手术、药事、院感、急救等全流程，着力解决制度执行不到位、技术应用不规范、病历书写不严谨、安全隐患未根除等突出问题，推动医疗质量安全管理从“被动监管”向“主动防控”转变，构建常态化、精细化、科学化的质量安全管理体系。

一、医疗质量管理制度落实专项整治

重点检查18项医疗质量安全核心制度执行的全链条、各环节，确保制度落地见效。三级查房制度方面，核查主任医师、副主任医师、主治医师查房频次及记录完整性，重点关注新入院患者24小时内上级医师查房、危重症患者每日查房、疑难病例多学科查房等要求落实情况；抽查查房记录与患者实际病情的匹配性，杜绝“形式化查房”“补记式记录”。会诊制度方面，检查普通会诊48小时内完成、急会诊10分钟内到达的时效性，核查会诊意见的针对性及临床采纳情况；重点整治会诊医师资质不符、会诊记录缺失关键诊疗建议等问题。病例讨论制度方面，覆盖疑难、死亡、术前、术后、危急值等讨论场景，检查讨论记录的完整性（包括讨论时间、参与人员、病情分析、诊疗决策等要素），确保讨论结论与后续诊疗措施一致；对未按要求开展讨论或讨论流于形式的科室进行重点督办。手术安全核查制度方面，严格检查麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三步核查”执行情况，核对患者身份、手术部位、手术方式、植入物等关键信息；通过调取手术视频监控、查阅核查记录，重点整治核查流程简化、遗漏关键项目、未执行“停刀时间”等问题。

二、医疗技术临床应用规范专项整治

围绕限制类与非限制类医疗技术分类管理要求，全面梳理医院技术应用清单。限制类技术重点核查《医疗技术临床应用备案回执》有效性，检查开展技术的科室资质、医师能力（包括培训经历、技术授权、手术例数）是否符合要求；对神经外科、心血管介入、内镜诊疗等高风险技术，核查伦理委员会审查记录及技术临床应用评估报告（至少每半年一次），评估内容需包含技术安全性、有效性、经济性及并发症发生率等指标；对未备案开展、超范围应用或评估不合格的技术立即暂停，限期整改。非限制类技术重点检查医师技术授权管理，建立“分级、动态”授权机制，根据医师职称、培训经历、手术能力实行差异化授权；定期（每季度）对技术开展情况进行复盘，对并发症率异常升高、患者投诉集中的技术进行重点分析，必要时调整授权范围。同时，加强新技术临床研究管理，严格执行《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》，禁止未经伦理审查或超出审查范围的新技术用于临床治疗。

三、病历质量全周期管理专项整治

针对运行病历与归档病历开展“双轨制”检查，重点解决病历书写不及时、内容不完整、逻辑不一致等问题。运行病历方面，核查入院记录24小时内完成、首次病程记录8小时内完成、术后记录即时完成等时效性要求；检查上级医师修改病历的规范性（需标注修改时间、签名，修改内容需保持原记录清晰可辨），杜绝“代签名”“批量修改”等行为；对急危重症患者病历，重点检查抢救记录的即时性（抢救结束后6小时内补记并注明）、抢救措施与护理记录的一致性。归档病历方面，开展“终末病历质量评分”，评分指标包括病历完整性（缺页、缺项）、诊断逻辑性（主诉-现病史-检查-诊断的关联度）、治疗合理性（用药指征、手术适应症）、知情同意书签署规范性（患者或授权人签字、签署时间、风险告知内容）等；对评分低于80分的病历，要求经科室质控小组复核后重新归档，并纳入科室质量考核。电子病历管理方面，检查系统功能是否符合《电子病历系统功能规范（试行）》要求，重点核查修改痕迹保留（包括修改人、修改时间、修改内容）、关键数据锁定（如患者基本信息、诊断结果）、防篡改技术应用等；严禁通过“模板复制”生成千篇一律的病历内容，对重复率超过30%的病历视为不合格病历。

四、患者安全风险防控专项整治

以“患者十大安全目标”为导向，构建多维度安全防控体系。身份识别方面，全面落实“双人核对+两种以上标识”（姓名+身份证号/住院号/出生日期），在门诊采血、病房给药、手术接患者等关键环节使用腕带识别，对意识不清、儿童等特殊患者增加家属参与核对；通过模拟演练（如“张冠李戴”情景测试）检验识别措施的有效性。高风险人群管理方面，建立跌倒/坠床、压疮、深静脉血栓（VTE）等风险评估制度，对评估为中高风险的患者，制定个性化防范措施（如床头标识、防滑垫、肢体被动运动），并动态评估风险变化；检查护理记录中防范措施的落实情况（如每2小时翻身记录、防跌倒宣教记录）。危急值管理方面