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医院集中开展自查自纠专项行动的通知

为深入贯彻落实国家卫生健康委《关于加强医疗卫生行业作风建设的意见》《医疗质量安全核心制度要点》及省卫生健康委《关于开展医疗机构规范管理专项整治的通知》要求，进一步强化我院内部管理，规范医疗服务行为，防范化解安全隐患，切实维护患者合法权益，经院长办公会研究决定，即日起在全院范围内集中开展为期3个月的自查自纠专项行动。现将有关事项通知如下：

一、行动目标

坚持“问题导向、全面覆盖、立行立改、长效巩固”原则，聚焦医疗质量安全、药事管理、行风建设、医保资金使用、后勤保障等关键领域，通过全方位、多层次、地毯式排查，系统梳理制度落实、流程执行、服务规范等方面存在的突出问题，建立问题清单、责任清单、整改清单，实施销号管理；推动全员强化责任意识、规范意识、廉洁意识，切实提升医疗服务质量和管理水平，构建“制度健全、执行严格、监管有力、问责到位”的常态化管理机制，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、组织领导

成立专项行动领导小组，统筹推进自查自纠工作。

组长：党委书记、院长（全面统筹，审批重大整改事项）

副组长：分管医疗、护理、药剂、后勤的副院长（分领域督导，协调资源保障）

成员：医务科、护理部、药学部、门诊部、医保办、设备科、财务科、纪检监察室、各临床科室主任及护士长（具体落实自查任务，制定整改措施）

领导小组下设办公室（设在医务科），负责日常协调、材料汇总、进度跟踪；设立3个专项督导组（医疗质量组、行风医保组、后勤保障组），由分管副院长牵头，相关职能科室负责人及外聘专家组成，负责对自查情况进行抽查复核。

三、自查范围与重点内容

本次自查覆盖全院所有临床科室（含门诊、急诊、住院部）、医技科室（检验、影像、病理等）、职能部门（医务、护理、药学、医保、后勤等）及所有在岗工作人员（包括聘用制、规培生、进修生）。重点围绕以下6大领域28项具体内容展开：

（一）医疗质量安全管理

1.核心制度落实：重点检查首诊负责、三级查房、会诊、分级护理、手术安全核查、危急值报告、病历书写与管理等18项核心制度执行情况。具体包括：

——三级查房记录是否规范（主任医师每周≥2次、副主任医师每周≥3次、住院医师每日≥2次），是否体现病情分析、诊疗计划调整；

——手术安全核查是否在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前分三步完成，核查内容是否涵盖患者身份、手术部位、手术方式、物品清点等关键信息；

——危急值登记本是否完整记录接收时间、数值、报告人、接收人、处置措施及处置时间，是否存在漏登、补登现象；

——病历书写是否符合《病历书写基本规范》，入院记录是否在患者入院后24小时内完成，手术记录是否在术后24小时内完成，是否存在主观臆造、拷贝粘贴导致的逻辑矛盾（如体温单与病程记录体温不一致）。

2.诊疗行为规范：抽查近3个月出院病历及门诊处方，重点关注：

——是否存在无指征检查（如普通感冒患者开具胸部CT）、重复检查（同一患者7日内重复开具相同检验项目且无病情变化说明）；

——手术适应症是否严格把握（如子宫肌瘤患者无明显症状且无恶性倾向是否直接建议手术）；

——抗菌药物使用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》，Ⅰ类切口手术预防用药时间是否≤24小时，是否存在超疗程、超剂量使用；

——危急重症患者抢救是否及时，多学科协作（MDT）机制是否有效运行（如急性胸痛患者是否在10分钟内启动心内科、急诊科、影像科联合评估）。

3.患者安全管理：检查跌倒/坠床、压疮、导管脱落等风险评估及防范措施落实情况。具体包括：

——新入院患者是否在2小时内完成跌倒风险评估（使用Morse量表），高风险患者是否采取床栏保护、防滑标识、家属告知等措施；

——Braden压疮评估表是否在入院、病情变化时动态评估，低分值患者是否使用气垫床、定时翻身并记录；

——各种导管（胃管、尿管、引流管）是否标识清晰，固定措施是否到位，是否存在因固定不牢导致非计划性拔管事件。

（二）药事与耗材管理

1.药品使用管理：核查药库、药房及科室备用药品质量与管理。

——是否存在过期、变质药品（重点检查急救药品、生物制剂），特殊管理药品（麻精药品）是否实行“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），账物是否相符；

——临床科室备用药品是否由专人管理，基数是否经药事管理委员会审批，是否存在超范围储备（如普通病房储备麻醉药品）；

——处方点评制度是否落实，每月点评处方数是否≥100张（门诊）或≥20份出院病历（住院），对不合理处方是否进行公示并与科室绩效考核挂钩。

2.高值医用