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医疗文书书写及管理制度

医疗文书是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、麻醉记录、护理记录、知情同意书、医疗证明文件等全部具有法律效应的医疗信息载体。其书写与管理需严格遵循《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等法律法规要求，以保障医疗质量安全、维护医患合法权益、支撑医疗纠纷处理及医学研究为核心目标，现就医疗文书书写规范及全生命周期管理制度明确如下：

一、医疗文书书写基本规范

（一）及时性要求

门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时即时完成；急诊留观病历按病情变化随时记录，首次记录应在患者到达后30分钟内完成；住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录需在患者入院后8小时内完成；术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及补记人。

（二）真实性与准确性要求

所有记录内容须客观反映患者病情及诊疗过程，严禁主观臆断或虚构数据。主诉应使用患者原话或经归纳的症状/体征+持续时间（如“反复上腹痛3天，加重2小时”）；现病史需详细记录起病情况（诱因、时间、缓急）、主要症状特点（部位、性质、程度、频率、加重/缓解因素）、病情发展变化（演变过程、伴随症状）、诊疗经过（外院检查、用药、效果）及一般情况（饮食、睡眠、二便、体重）；体格检查需按系统逐项描述阳性体征及关键阴性体征（如“双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音”）；辅助检查需注明检查时间、项目名称及结果（如“2023-10-05胸部CT：右肺上叶磨玻璃结节，大小约0.8cm×0.6cm”）。

（三）完整性与规范性要求

1.内容完整性：住院病历需包含体温单、医嘱单、入院记录、病程记录（含上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交/接班记录、转科记录、阶段小结等）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告、医学影像检查资料、病理资料等全部诊疗环节记录。

2.格式规范性：纸质病历需使用蓝黑或碳素墨水书写（需复写的资料可用蓝或黑色油水笔），上级医师审核修改时用红色墨水笔，修改处需签名并注明修改时间；电子病历需采用结构化录入，遵循医院统一设定的模板，录入后由书写者本人电子签名，修改时保留原记录内容及修改痕迹（含修改人、修改时间、修改原因），严禁非授权人员修改。

3.签名规范性：所有医疗文书需由相应资格医务人员签名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员需经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写病历并签名。

（四）特殊情形处理规范

1.危急值处理记录：检验、检查科室发现危急值时，需立即电话通知经治医师或值班医师，并在《危急值报告登记本》中记录通知时间、通知内容、接电话人员姓名；经治医师或值班医师接报后10分钟内完成对患者的评估及处理，并在病程记录中详细记录接报时间、危急值项目及结果、处理措施及效果（如“2023-10-0508:30接检验科电话血钾6.8mmol/L（危急值），立即予10%葡萄糖酸钙10ml静推，5%碳酸氢钠125ml静滴，08:50复查血钾5.2mmol/L，患者未诉不适”）。

2.手术相关文书：手术同意书需在术前由术者或第一助手向患者或其法定代理人、近亲属详细说明手术指征、术式、风险及替代方案，记录谈话时间（精确到分钟）及患者/代理人意见（如“患者及家属理解风险，要求行腹腔镜胆囊切除术，同意签名”）；麻醉同意书需由麻醉医师单独签署，重点说明麻醉方式、风险及并发症；术后记录需在患者返回病房后即时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血、输血输液量、标本送检情况及术后注意事项。

3.患者拒绝配合情形：患者或其代理人拒绝签署知情同意书时，经治医师需在病历中详细记录拒绝理由、告知过程（包括告知时间、告知内容、在场人员），并由2名以上医务人员签名确认（如“2023-10-0510:00向患者本人告知需行胃镜检查以明确上消化道出血原因，患者表示‘怕难受，坚决不做’，已告知拒绝检查可能延误诊断及治疗的风险，值班医师张三、护士李四在场见证，记录人：王五”）。

二、医疗文书质量控制管理

（一）三级质控体系

1.一级质控（科室质控）：各临床、医技科室成立由科主任任组长，医疗组长、质控医师为成员的科室质控小组，负责本科室医疗文书的日常质控。要