社工案例 “动态管理，精准施策”残疾人个案分级管理案例.docVIP

“十四五”时期，各级政府高度重视残疾人事业发展，残疾人社会工作服务在其中亦将发挥着重要的助推作用。

南沙区残联人联合会为了提升辖区残疾人生活质量，通过政府购买服务的方式为南沙区有需要的残疾人提供专业、个别化的社会工作服务。

鉴于残疾人群体人数较多，且需求迫切度存在差异，为了提高项目效率，广州市明心社会工作服务中心尝试运用分级管理方法开展个案服务工作。以下以个案案例与大家进行分享。

一、初次入户，收集信息，共商计划

针对残疾人进行分级管理，首先需要全面收集个案信息，包括个人的生理、心理和社会环境状况、家庭背景、社会资源获取情况等，这是分级管理的基础。

案主陈叔是广州市明心社会工作服务中心南沙区残疾人社会工作服务项目对象之一，在首次入户时，社会工作者在村委干部的带领下进入陈叔家中，经过社会工作者访谈，收集陈叔的基本信息。

C叔（化名）今年64岁，小学文化水平，因中风致多重一级残疾，现与妻子、儿子一家同住。据社会工作者入户观察，发现陈叔属于左偏瘫，生活自理能力较弱，如厕、洗澡、穿衣、服药，均需要家人协助，能在使用拐杖的情况下短时间站立和短距离移动。

C叔患有高血压和糖尿病多年，其中糖尿病史已超20年。为了控制病情，平常C叔每天都要服用5种降压药及降糖药。因受肢体障碍限制，C叔平常较少出门，只是偶尔在妻子的搀扶下到家门口坐坐。

C叔主要由妻子L姨照顾，但因为L姨平常还需要照顾孙子和种田，难以顾及陈叔的服药及康复问题，因此C叔服药不定时，病情控制情况不甚理想。C叔和L姨育有一子一女，但已各自组建家庭，平常忙于生计，只能定期探视。

在全面收集C叔的信息后，社会工作者向C叔和L姨详细介绍服务项目的内容、服务频次，鼓励他们表达对社会工作者服务的期待，并对一起商议服务计划。

二、目标为本，常态跟进，巩固关系

针对不同个案来源的残疾人，社会工作者都会先全面收集其个人、家庭、社会等方面的信息，评估其需求，并依据个案分级标准进行首次的评分，从而确定其服务周期及服务方向。

C叔是残疾人社会工作服务项目的首批服务对象，社会工作者对照分级评分标准，初次评估陈叔的服务等级是三级，服务周期不超过6个月，服务目标主要是协助案主及家属提高对相关政策信息的了解与掌握程度，扩大案主的社会支持程度，并提升案主妻子的照顾技巧。

根据服务计划，社会工作者开始每周一次的服务。初期入户探访，主要是建立信任关系为目标，因此社会工作者入户后积极聆听C叔和L姨的倾诉，同理C叔和L姨的感受，提供情绪疏导和情感支持，关心C叔和L姨的生活状况，并鼓励和引导他们表达对接受康复服务、药物管理及人际交往的看法。

经过一个月的努力，C叔和L姨已完全接纳了社会工作者，并其建立良好的工作关系。

随后，社会工作者向C叔普及和澄清残疾人相关政策，协助C叔成功申请了社区康复服务，因为得到康复师的上门服务，社会工作者发现C叔较接案前精神状态更好，也更加积极地面对自己的问题。

与此同时，社会工作者针对C叔服药不稳定的问题，为其提供药盒，通过示范、指导、鼓励等方式，让C叔和L姨掌握了药盒的使用方法，每周L姨把C叔需要服用的药物整理好放于药盒里，每天C叔只需要打开药盒就能自行服药，既保障了C叔定期服药，又缓解了L姨的照顾压力。

三、突发危机，动态调级，因需施策

由于服务目标明确，服务周期和频率稳定，社会工作者与服务对象的工作关系得到进一步巩固。

社会工作者在服务期间，发现C叔的脚部出现水肿现象，提醒C叔和L姨关注，他们初期并不在意，只是涂抹药油缓解症状。

但症状不但没有得到缓解，还逐渐发展到疼痛难忍、难以行走，在社会工作者的建议下，C叔家人终于陪同C叔到医院就诊，最终确诊为肾功能严重衰竭。

经过住院治疗，C叔的病情得到控制，但出院后仍需要每周三次到医院进行血液透析，否则将容易危及生命。这一消息对C叔夫妻来说犹如晴天霹雳。

由于C叔身体虚弱无法行走，而子女因工作原因难以每一次都陪同C叔就医，L姨对于每次独自带C叔外出就医感到极大的焦虑和无助。面对疾病带来的身体疼痛及困难，C叔也曾有放弃治疗的负面想法。

C叔身体状况的突然变化，引发出一系列的个人及家庭问题：包括个人健康管理能力需要更进一步的提高、心理情绪需要调整；妻子的照顾压力急剧增加，照顾技巧有更多需要提高的地方；需要调动可用的社会资源解决陈叔就医出行问题。

结合C叔现时的情况，社会工作者按照个案分级管理评分标准对C叔现时的分级进行了重新评定，C叔的服务级别由原来的三级上升到一级，服务周期和频次也相应调整，服务方向调整为舒缓案主及家属负面情绪，调动可用社会资源解决C叔就医出行问题，缓解家属照顾压力。

社会工作者积极聆听C叔和L姨的倾诉，同理其因此危机事件产生的担忧、焦虑、恐惧、无助等情绪，待二人夫妻情绪稍微平复后，社会工作者真诚、耐心地协助C叔夫妻梳理当前最核心的出