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拔牙拆线病历书写范文

患者女性，42岁，2023年10月25日14时30分步行就诊于口腔科门诊。患者神清语明，步入诊室，自主体位，查体合作。

患者主述为“左下后牙拔除术后7天，要求拆线”。现病史：患者于2023年10月18日因“左下后牙反复疼痛3月余”首次就诊本科。当时主诉为左下后牙阵发性自发痛，夜间加重，咬合时疼痛明显，无放射痛，否认冷热刺激持续痛史。既往曾于外院行“左下后牙充填治疗”（具体时间及材料不详），治疗后疼痛缓解不明显，近1月疼痛频率增加，影响进食及睡眠，自行服用“布洛芬缓释胶囊”（每次1粒，每日2次）可短暂缓解。本次就诊要求系统治疗。

初诊时专科检查：口腔卫生状况一般，软垢指数（DI-S）2级，牙石指数（CI-S）1级。左下6（恒牙列编号，下同）为银汞合金充填体，充填体边缘可见色素沉着及微小裂隙，叩诊（++），探诊充填体边缘敏感，无明显穿髓孔；牙龈未见明显红肿，无牙周袋形成，松动度Ⅰ度。左下7近中邻面龋坏，探诊（-），叩诊（-），无松动。全口余牙未见明显龋损及异常。辅助检查：左下6、7根尖片显示，左下6充填体下方可见低密度影近髓腔，根尖周可见约3mm×4mm低密度透射区，边界模糊；左下7龋损未达牙本质中层，根尖周组织未见异常。

结合病史、查体及影像检查，初诊诊断为“左下6慢性根尖周炎急性发作”。因患牙牙冠大面积缺损（充填体占牙冠面积约2/3），且根尖周病变范围较大，经医患沟通后，患者拒绝根管治疗及冠修复，要求拔除患牙。遂完善术前评估：测血压120/75mmHg，心率72次/分，血氧饱和度98%；血常规示白细胞计数6.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白125g/L；凝血功能示凝血酶原时间（PT）12.3秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32.5秒（参考值25-35秒），国际标准化比值（INR）1.0；乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒抗体（-），HIV抗体（-）。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史，否认药物过敏史（尤其青霉素、局麻药），无长期服药史，近期无感冒、发热，无空腹或饱食状态，符合拔牙术适应证，无禁忌证。

2023年10月18日15时00分在局麻下行“左下6拔除术”。麻醉方式：采用阿替卡因肾上腺素注射液（1.7ml/支）局部浸润麻醉，于左下6颊侧前庭沟进针，回抽无血后注射1.5ml，腭侧黏膜下注射0.5ml，3分钟后测试麻醉效果，患牙及周围黏膜痛觉消失。拔牙过程：首先用牙龈分离器充分分离牙龈，暴露牙颈部；选用微创拔牙挺（45°角）插入左下6近中颊侧牙周间隙，沿根面缓慢楔入，利用杠杆原理向远中颊侧旋转撬动，使患牙松动度逐渐增加至Ⅲ度；随后换用左下后牙拔牙钳（喙部与牙体长轴一致），握持患牙牙颈部，先向颊舌侧缓慢摇动，待牙槽窝扩大后，向颊侧方向牵引脱位。检查拔除患牙：牙冠大部分为充填体，根分叉可见龋坏，牙根2枚（近中根、远中根），长度分别约14mm、13mm，根面无明显断折，根尖区可见肉芽组织附着。牙槽窝处理：刮匙搔刮牙槽窝，清除残留肉芽组织及牙碎片，生理盐水冲洗后，复位牙龈，检查无活动性出血，于颊舌侧牙龈行“8”字缝合1针（使用4-0丝线），压迫止血3分钟，确认无渗血后结束操作。

术后医嘱：1.咬紧止血棉卷30分钟，2小时后可进食温凉软食；2.24小时内勿刷牙漱口，避免患侧咀嚼；3.术后2-3天唾液中带血丝为正常现象，若出现大量鲜血或血块，立即就诊；4.口服头孢呋辛酯片（0.25g/次，每日2次）预防感染，共3天；5.若疼痛明显，可服用洛索洛芬钠片（60mg/次，必要时）；6.术后7天来院拆线。患者表示理解并签署《拔牙术知情同意书》。

术后随访：患者术后当日晚自述术区轻微胀痛，未服用止痛药，睡眠可；术后第2天术区无明显肿胀，进食软食无困难；术后第3天停用抗生素，无发热、寒战等全身症状；术后第4-6天术区无疼痛，仅感局部轻微麻木（考虑为麻醉药物作用消退期正常现象）；至拆线前未出现异常出血、感染或其他不适。

今日（2023年10月25日）就诊时，患者一般情况良好，生命体征平稳：血压118/72mmHg，心率68次/分，体温36.5℃。专科检查：左下6术区牙龈无红肿，无压痛，表面可见少量白色伪膜覆盖，无异常渗出；缝线无松脱，线结周围无充血，缝线与组织贴合紧密；牙槽窝内可见粉红色肉芽组织覆盖，无暴露骨面，按压术区周围牙龈无波动感，无溢脓；口腔卫生较前改善（DI-S1级，CI-S1级），余牙无异常。

拆线操作：患者取坐位，头稍后仰，调节椅位至舒适角度。术者戴无菌手套，常规消毒术区：用0.5%碘伏棉球由术区中心向周围螺旋式擦拭2遍，范围包括缝线周围5mm内牙龈及黏膜。使用眼科镊轻提线结，暴露缝线与组织接触点，持针器尖端沿缝