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老年人健康管理服务规范

促进健康老龄化，提高生命质量

一、老年人健康管理概述

老年人健康管理是针对60岁及以上老年人群开展的系统性、综合性健康服务，旨在预防和控制老年疾病，维持功能状态，提高生活质量。随着我国人口老龄化进程加快，建立健全老年人健康管理体系已成为国家基本公共卫生服务的重要组成部分。

服务目标：

1.延长健康预期寿命，提高老年人生活质量

2.预防和控制慢性病，减少失能发生

3.早期发现健康问题，及时干预

4.提供连续、综合的健康服务

5.促进积极老龄化，维护社会功能

根据第七次全国人口普查数据，我国60岁及以上人口已达2.64亿，占总人口的18.7%，其中65岁及以上人口1.91亿，占总人口的13.5%。老龄化进程的加速对健康管理服务提出了更高要求。

1.1服务对象与内容

服务对象

服务内容

服务频次

60岁及以上老年人

健康档案建立、健康体检、健康评估

每年至少一次

65岁及以上老年人

老年人健康管理、中医体质辨识

每年一次

高龄老年人（80岁+）

加强健康管理、居家照护指导

根据评估结果确定

失能半失能老年人

长期照护、康复指导、家庭病床

按需提供

1.2服务原则

个性化原则：根据老年人的健康状况、功能状态、个人需求制定个体化健康管理方案。

连续性原则：提供从健康到疾病、从医院到社区家庭的连续性健康服务。

综合性原则：整合医疗、康复、护理、心理、社会等多方面服务内容。

预防为主原则：强调一级预防，控制危险因素，延缓疾病发生发展。

参与性原则：鼓励老年人及其家属参与健康管理决策过程。

二、老年人健康评估

健康评估是老年人健康管理的基础环节，通过系统评估了解老年人的健康状况、功能状态和健康需求，为制定个性化健康管理方案提供依据。

2.1健康评估内容

基本健康状况评估：

1.一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围

2.生活方式：饮食、运动、吸烟、饮酒、睡眠状况

3.脏器功能：视力、听力、口腔、心肺、消化系统功能

4.慢性疾病：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、COPD等

5.健康问题：现存主要健康问题和健康风险因素

2.2功能状态评估

功能状态评估是老年人健康评估的核心内容，直接关系到生活质量和独立性。

评估维度

评估工具

评估内容

日常生活能力

ADL量表（日常生活活动能力）

进食、穿衣、如厕、洗漱、行走等基本生活能力

工具性日常生活能力

IADL量表（工具性日常生活活动能力）

购物、做饭、理财、服药、使用电话等复杂生活能力

认知功能

MMSE量表（简易智力状态检查）

定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力等

情绪状态

GDS量表（老年抑郁量表）

抑郁情绪、兴趣减退、睡眠问题等

营养状态

MNA量表（微型营养评估）

体重变化、饮食摄入、运动能力等

跌倒风险

Morse跌倒评估量表

跌倒史、辅助工具使用、步态平衡等

2.3老年综合评估

老年综合评估是多维度的诊断过程，旨在确定老年人在医学、精神心理、功能状态、社会和环境等方面的综合能力，从而制定综合治疗和长期随访计划。

评估流程：

第一步：初步筛查

使用简单工具快速识别存在潜在问题的老年人

第二步：全面评估

对筛查阳性者进行多维度深入评估

第三步：问题分析

识别主要健康问题和影响因素

第四步：制定计划

基于评估结果制定个体化干预计划

第五步：实施随访

执行干预计划并定期随访评估效果

三、老年人健康管理服务内容

老年人健康管理服务涵盖健康监测、健康指导、疾病管理等多个方面，需要多学科团队协作提供。

3.1健康监测与随访

服务项目

服务内容

服务频率

实施人员

生命体征监测

血压、心率、体重等基本指标监测

根据病情确定

全科医生、护士

慢性病监测

血糖、血脂等慢性病相关指标监测

按诊疗规范

全科医生、护士

用药管理

用药指导、不良反应监测

每次随访

医生、药师

家庭随访

居家环境评估、照护指导

按需提供

社区护士、社工

远程监测

利用信息化手段进行健康监测

根据设备条件

健康管理师

3.2健康教育与健康促进

针对老年人特点开展形式多样的健康教育活动，提高健康素养，促进行为改变。

健康教育重点内容：

1.?合理膳食：均衡营养，控制盐、油、糖摄入

2.?适量运动：有氧运动、力量训练、平衡练习

3.?戒烟限酒：彻底戒烟，避免二手烟，限制饮酒

4.?心理平衡：情绪管理，社会参与，预防抑郁

5.?定期体检：早期发现健康问题，及时干预

6.?合理用药：遵医嘱用药，不自行调整

7.?意外预防：跌倒预防、意外伤害防范

3.3慢病管理

慢性病是影响老年人健康的主要问题，需要开展系统化、规范化的管理。

疾病类型

管理重点

控制目标

随访要求

高血压

血压监测、用药指导、生活方式干预

血压140/90mmHg

每月监测血压

糖尿病

血糖监测、并发