2025 脑外伤康复查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025脑外伤康复查房课件

01前言

前言站在2025年的临床视角回望，脑外伤仍是神经外科与康复医学的“硬骨头”。我在神经康复科工作的第8年里，见过太多因车祸、坠落、撞击等意外受伤的患者——他们中有的曾是家庭的顶梁柱，有的是刚毕业的年轻人，一场意外就让生活急转直下。数据显示，我国每年脑外伤新发病例超200万，其中约30%需长期康复支持。更让我触动的是，过去我们常把“救命”作为首要目标，但现在越来越多的临床实践证明：早期、系统、个性化的康复介入，能让30%-50%的患者功能障碍显著改善，甚至回归正常生活。

今天查房的主角是45岁的李师傅，他因3个月前的车祸导致重型闭合性颅脑损伤，经历了急诊手术、重症监护后，现在转入我们康复科已有2周。从刚入院时意识模糊、右侧肢体完全偏瘫，到现在能遵指令握手、听懂简单对话，这个过程像极了“把摔碎的瓷器重新粘补”——每一步都需要耐心、专业和团队协作。

02病例介绍

病例介绍李师傅，男，45岁，建筑工人，2024年12月15日因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”急诊入院。

受伤及救治经过：

外伤机制：被货车侧撞，头部右侧撞击地面，无安全带保护；

急诊CT：右侧额颞叶脑挫裂伤（出血量约25ml）、右侧硬膜下血肿（15ml）、中线左偏0.8cm；

手术：急诊行“右侧额颞部去骨瓣减压+血肿清除术”，术后转入ICU；

术后2周：生命体征平稳，GCS评分从术后3分（E1V1M1）升至8分（E3V2M3），转入普通神经外科；

病例介绍2025年2月20日：转入我科时，GCS评分12分（E4V3M5），右侧肢体肌力2级，存在吞咽呛咳、认知障碍（MMSE评分16分），家属主诉“他现在能认人，但记不住事情，吃饭总咳”。

当前生命体征：T36.8℃，P78次/分，R16次/分，BP125/80mmHg；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力2级（仅能水平移动）、下肢肌力3级（可抬离床面）；Brunnstrom分期：右侧上肢Ⅰ期、下肢Ⅱ期；洼田饮水试验4级（饮30ml水分2次以上，有呛咳）；改良Barthel指数（MBI）25分（依赖重度）。

03护理评估

护理评估面对李师傅这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们团队用了3天时间，从身体、心理、社会支持三个层面展开：

身体功能评估（核心）意识与认知：GCS12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），能执行简单指令（如“握手”“闭眼”），但存在近记忆障碍（如“刚才吃了什么”答不出）、注意力分散（对话超过5分钟即眼神游离）；

运动功能：右侧肢体肌张力增高（改良Ashworth量表2级），腱反射亢进，右侧巴氏征阳性；Fugl-Meyer运动功能评分（上肢12分/66分，下肢18分/34分）提示严重运动障碍；

吞咽功能：洼田饮水试验4级，吞咽造影显示会厌谷残留，喉上抬不足，误吸风险高；

感觉功能：右侧肢体痛温觉减退，位置觉缺失（闭眼时无法判断脚趾是否被触碰）；

排泄功能：自主排尿，但因右侧肢体活动受限，需辅助如厕，偶有尿失禁（每日1-2次）。

心理与社会评估（易被忽视却关键）患者情绪：入院初期常沉默流泪，曾说“我这样活着拖累家人”；近3天因右手能轻微抬起，情绪略有好转，但仍易因训练失败而烦躁；

家属状态：妻子42岁，全职照顾，自述“晚上不敢睡太沉，怕他掉床”，经济压力大（每月自费药+康复费约8000元）；儿子18岁，刚上大学，周末才能来陪护；

社会支持：无商业保险，仅城镇医保，社区未提供居家康复支持。

环境评估（决定康复延续性）家庭居住环境：6楼无电梯，卧室与卫生间距离5米，地面为瓷砖（易滑倒），床高50cm（适合转移）；

辅助器具：目前仅有轮椅（无防倾倒装置），无助行器、防滑垫等。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们列出了5项优先护理诊断（按Maslow需求层次排序）：

有失用综合征的危险（与长期右侧肢体活动受限、肌张力异常有关）；依据：右侧肢体肌力2-3级，Fugl-Meyer评分低，存在肌萎缩（右侧大腿周径较左侧细3cm）；

吞咽障碍（与脑损伤导致的球麻痹有关）；依据：洼田饮水试验4级，吞咽造影显示误吸；

焦虑/抑郁（与功能障碍、经济压力、角色转变有关）；依据：患者自述“拖累家人”，家属睡眠差、情绪低落；

知识缺乏（康复知识）（与患者及家属未接触过系统康复训练有关）；依据：家属曾尝试自行帮患者掰腿，导致肌肉拉伤；

有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床、自主翻身能力差有关）；依据：右侧臀部皮肤曾出现Ⅰ期压疮（已愈合），Braden量表评分12分（中度风险）。

05护理目标与措施

护理目标与措施