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2025年度全科医学科工作总结及2026年工作计划

2025年，全科医学科在医院整体战略规划下，紧扣“强基层、促健康”核心目标，以家庭医生签约服务为抓手，以慢性病综合管理为重点，围绕“预防-诊疗-康复-健康促进”全周期服务链条，系统推进业务拓展、能力提升与模式创新。全年门诊总量达5.8万人次，较2024年增长12%；家庭医生签约覆盖辖区居民2.3万户，重点人群（65岁以上老年人、高血压/糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童）签约率91%，规范管理率87%；双向转诊完成1247例，其中下转患者占比63%，有效发挥了基层医疗“守门人”作用。现将本年度工作进展、存在问题及2026年重点计划总结如下：

一、2025年度核心工作成效

（一）全周期健康管理提质增效

1.家庭医生签约服务深化：针对不同人群需求优化服务包，为65岁以上老年人增加跌倒风险评估、认知功能筛查等6项专项服务，全年完成评估1820人次，干预高风险对象273例，跌倒发生率同比下降19%；为糖尿病患者建立“血糖-用药-饮食-运动”四维监测体系，通过智能手环+家庭随访相结合，将规范随访频率从季度调整为“稳定期每月1次、波动期每周2次”，患者糖化血红蛋白达标率从68%提升至75%；为孕产妇提供“产检-分娩-产后42天”无缝衔接服务，联合产科、儿科建立多学科会诊机制，高危妊娠管理率100%，产后抑郁筛查干预率89%。

2.慢性病管理模式创新：聚焦高血压、糖尿病、冠心病三大病种，推行“1+1+N”管理模式（1名全科医生+1名健康管理师+N名家属/志愿者），通过家庭参与式教育、同伴支持小组等形式提升患者依从性。全年开展专题健康讲座48场，覆盖患者及家属2300人次；组建“糖友互助群”“血压管理圈”等线上社群12个，日均互动量超500条；高血压患者血压控制率从62%提升至69%，糖尿病并发症发生率下降8个百分点。

3.中医特色服务融合：引入针灸、推拿、耳穴压豆等6项中医适宜技术，针对慢性疼痛、失眠、亚健康等常见问题开展中西医结合诊疗。全年中医服务量达1.2万人次，占门诊总量20.7%；对500例慢性腰腿痛患者进行3个月跟踪，中医综合干预组疼痛评分降低3.2分（VAS量表），显著优于单纯西药组（P0.05）；联合中药房推出“冬病夏治”“三九贴”等特色项目，惠及居民860人次，满意度94%。

（二）服务能力与团队建设双提升

1.临床能力强化：通过“请进来+走出去”双向培养模式，与3家三甲医院建立专科共建关系，全年邀请心血管、内分泌、神经内科专家来院坐诊24次，开展病例讨论36场；选派4名骨干医师到上级医院进修（心血管2名、内分泌1名、康复医学1名），带回动态血压监测、胰岛素泵调试、运动康复评估等新技术8项；组织科室内部“临床思维训练”每周1次，通过真实病例复盘提升鉴别诊断能力，全年疑难病例确诊率从85%提升至92%。

2.信息化支撑升级：完成智慧健康管理平台二期建设，实现电子健康档案、家庭医生签约、慢病随访数据互联互通；上线“健康管家”小程序，支持居民在线查询检查报告、预约就诊、咨询医生，全年注册用户1.1万人，线上咨询响应时间平均15分钟；引入AI辅助诊断系统，针对高血压、糖尿病等常见病提供用药建议和预警提示，辅助医生完成个性化方案制定，错误处方率下降40%。

3.教学与科研协同推进：作为医学院校全科医学实践基地，全年带教规培生28名、实习生16名，采用“导师制+情景模拟”教学法，设置社区急救、家庭出诊、健康宣教等实战模块，规培生出科考核通过率100%，优秀率43%；参与省级课题《社区老年共病管理模式研究》，收集病例数据1200份，完成中期报告；发表核心期刊论文3篇，其中《基于家庭医生签约的糖尿病分级管理效果分析》被《中华全科医学杂志》录用。

（三）公共卫生与应急响应高效联动

1.重点人群健康监测：完成辖区65岁以上老年人免费体检3200人次，检出异常指标（高血脂、眼底病变、骨质疏松等）阳性率67%，均建立干预档案并跟踪随访；开展0-6岁儿童健康管理4100人次，发育偏离儿童干预率100%，贫血患病率从8%降至5%；为35岁以上首诊患者免费测血压4800人次，新发现高血压患者217例，规范管理率95%。

2.传染病防控精准化：针对季节性流感、诺如病毒等传染病，建立“监测-预警-干预”闭环机制，通过社区网格员、学校校医收集发热/腹泻病例信息，动态调整防控策略；全年开展重点场所消毒指导36次，发放健康宣教资料1.2万份；流感疫苗接种率较2024年提升15%，聚集性疫情发生率下降60%；在新冠病毒感染“乙类乙管”常态化防控中，完成重点人群健康评估2300人，指导用药410例，转诊重症患者12例，实现“保健康、防重症”目标。