骨髓增生异常综合征要与哪些疾病进行鉴别诊断.docxVIP

骨髓增生异常综合征要与哪些疾病进行鉴别诊断

骨髓增生异常综合征（MDS）是一组异质性髓系克隆性疾病，以髓系细胞发育异常、无效造血、外周血细胞减少及向急性髓系白血病（AML）转化为特征。其诊断需结合临床表现、血常规、骨髓形态学、细胞遗传学及分子生物学检测，且需与多种引起血细胞减少或髓系发育异常的疾病进行鉴别。以下从具体疾病特征、实验室检查及鉴别要点展开详细分析。

一、再生障碍性贫血（AA）

再生障碍性贫血是因造血干细胞数量减少或功能异常导致的骨髓造血功能衰竭，表现为全血细胞减少、骨髓增生减低。与MDS的鉴别要点如下：

1.临床表现：AA以贫血、出血、感染为主要症状，无肝脾肿大；MDS部分患者可出现轻度脾大，且感染更易反复，部分类型（如MDS-RAEB）进展较快。

2.血常规：AA多为全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低；MDS可表现为一系或多系减少，网织红细胞计数可正常或轻度升高（尤其红系发育异常时）。

3.骨髓形态学：AA骨髓增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞）增多，无髓系发育异常；MDS骨髓多增生活跃（约80%病例），可见一系或多系发育异常（如红系核分叶、核碎裂、巨幼样变；粒系颗粒减少、核分叶异常“Pelger-Hu?t样变”；巨核系小巨核细胞、单圆核巨核细胞）。

4.细胞遗传学与分子生物学：AA常规核型多为正常（约80%），仅少数存在克隆性异常（如+6、-7等）；MDS约50%-60%存在克隆性染色体异常（如del(5q)、del(7q)、+8、del(20q)等），分子突变以SF3B1、TET2、ASXL1等常见。

5.治疗反应：AA对免疫抑制剂（如ATG、环孢素）或造血干细胞移植有效；MDS对免疫抑制治疗反应差，部分低危患者需促造血治疗（如EPO），高危患者需去甲基化药物（如阿扎胞苷）或移植。

二、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）

PNH是因造血干细胞PIG-A基因突变导致细胞膜表面GPI锚连蛋白（如CD55、CD59）缺失，引起补体介导的溶血及造血功能异常。与MDS的鉴别要点：

1.临床表现：PNH以发作性血红蛋白尿（晨尿色深）、贫血、血栓倾向（如肝静脉、脑静脉血栓）为特征；MDS无典型血红蛋白尿，血栓风险较低（除非合并其他因素）。

2.实验室检查：

-溶血指标：PNH患者乳酸脱氢酶（LDH）升高、结合珠蛋白降低、尿含铁血黄素（Rous试验）阳性；MDS一般无溶血证据（除非合并PNH克隆）。

-流式细胞术：PNH可见CD55/CD59阴性的红细胞、中性粒细胞克隆（≥1%即可诊断）；MDS患者若存在PNH克隆（称为MDS/PNH重叠综合征），需结合骨髓发育异常及克隆性证据综合判断。

-骨髓形态学：PNH骨髓可增生活跃或减低，红系常代偿性增生（幼红细胞增多），无典型发育异常；MDS红系可见核浆发育不平衡、环状铁粒幼细胞（≥15%有核红细胞）等特征。

三、巨幼细胞贫血（MA）

巨幼细胞贫血因叶酸或维生素B??缺乏导致DNA合成障碍，表现为大细胞性贫血，骨髓红系呈“巨幼变”。与MDS的鉴别关键在于病因及治疗反应：

1.临床表现：MA常有营养缺乏史（如长期素食、胃肠手术史）、舌炎、手足麻木（维生素B??缺乏时神经症状）；MDS无明确营养缺乏诱因，神经症状罕见。

2.血常规：MA呈大细胞性贫血（MCV100fl），中性粒细胞分叶过多（核分叶≥5叶的中性粒细胞5%）；MDS可表现为大细胞、正细胞或小细胞性贫血，中性粒细胞分叶异常多为“Pelger-Hu?t样变”（核分叶减少，呈双叶或肾形）。

3.骨髓形态学：MA红系巨幼变均匀一致（胞体大、核染色质疏松），粒系可见巨晚幼粒、巨杆状核，巨核系可见分叶过多；MDS红系发育异常更复杂（如核出芽、核碎裂、环状铁粒幼细胞），粒系颗粒减少或缺失，巨核系以小巨核细胞为主。

4.血清学检查：MA患者血清叶酸3ng/mL或维生素B??180pg/mL（化学发光法）；MDS患者叶酸、B??水平正常（除非合并营养不良）。

5.治疗反应：MA补充叶酸/B??后1-2周网织红细胞升高，血常规1-2月恢复正常；MDS补充治疗无效，血常规无改善，骨髓发育异常持续存在。

四、慢性髓系白血病（CML）

CML是BCR-ABL1融合基因驱动的骨髓增殖性肿瘤，以粒系过度增殖为特征。与MDS的鉴别要点：

1.临床表现：CML常见脾大（可至脐下）、代谢亢进症状（乏力、盗汗、体重减轻）；MDS脾大多为轻度，代谢亢进不明显。

2.血常规：CML白细胞显著升高（常20×10?/L），以中晚幼粒细胞为主（中性中幼粒、晚幼粒15%），嗜碱粒细胞增多；MDS白细胞多正