多重耐药菌预防与控制的标准操作规程.docxVIP

多重耐药菌预防与控制的标准操作规程

一、目的

通过全流程、全岗位、全周期的技术与管理措施，将多重耐药菌（MDRO）在医疗机构内的传播风险降至最低，保障患者安全，降低抗菌药物选择压力，延长抗菌药物使用寿命。

二、适用范围

本规程适用于医院所有部门，包括但不限于门急诊、住院病区、手术室、ICU、血液透析中心、产房、新生儿室、内镜中心、检验科、药剂科、消毒供应中心、后勤保洁、医疗废物暂存点、太平间、外包服务公司及实习生、进修生、科研协作人员。

三、术语与定义

1.MDRO：对三类及以上结构不同、作用机制不同的抗菌药物同时耐药的细菌，常见如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药结核分枝杆菌（MDR-TB）等。

2.定植：宿主体内存在MDRO但无感染表现。

3.感染：宿主出现与MDRO相关的局部或全身炎症反应，并满足国家卫健委现行《医院感染诊断标准》。

4.高危操作：指可能产生含菌气溶胶或直接接触患者破损黏膜、血液、体液、分泌物的操作，如吸痰、气管插管、支气管镜、胃镜、中心静脉置管、导尿、伤口换药、清创、牙科超声洁治、高速涡轮机开髓、尸检等。

5.接触预防：在标准预防基础上，通过隔离、专用物品、手卫生、环境清洁、个人防护装备（PPE）等阻断MDRO经直接或间接接触传播的策略。

6.同室隔离：将MDRO定植或感染患者安置于独立病房；若条件受限，可与另一名已确认同种MDRO患者同室，但须保持≥1m床间距并设物理屏障。

7.去定植：通过局部或全身抗菌干预，减少或消除宿主特定部位MDRO，以降低后续感染及传播风险。

8.抗菌药物管理（AMS）：通过处方预审、分级管理、处方点评、监测反馈、教育培训、信息化决策支持等手段，实现抗菌药物合理应用。

四、组织与职责

1.医院感染管理委员会：制定年度MDRO防控目标，审批专项预算，每季度召开联席会议，对暴发事件进行根因分析并发布改进指令。

2.感染管理科（院感科）：日常监测、数据汇总、现场督导、培训考核、暴发调查、向医务部及药学部提供干预建议。

3.医务部：将MDRO防控指标纳入科室绩效考核，对违规科室进行约谈、通报、扣减绩效。

4.护理部：督导病区隔离措施、手卫生、PPE使用、环境清洁、患者转运、陪护管理。

5.临床科室主任：科室MDRO防控第一责任人，确保医师落实筛查、隔离、抗菌药物使用前会诊、病程记录。

6.护士长：每日床旁巡查隔离措施执行情况，对保洁员、护理员进行即时培训与纠正。

7.检验科微生物室：按CLSI/EUCAST标准进行药敏试验，对CRE、CRAB、CRPA、MRSA、VRE等目标菌株在报告单上加盖红色“MDRO”水印；发现CRE、CRAB、CRPA、VRE后30min内电话通知院感科及主管医师；每周向临床推送本科室MDRO检出趋势图。

8.临床药师：每日预审含特殊使用级抗菌药物的处方，对用药指征、剂量、疗程、联合用药、转换口服时机进行点评；对MDRO阳性患者48h内实施床旁用药教育。

9.后勤保洁：按“一床一巾一消毒”原则使用一次性医用消毒湿巾或含有效氯1000mg/L的布巾，对高频接触表面实施“Z”字形擦拭，禁止重复浸泡使用；对终末消毒采用过氧乙酸喷雾或汽化过氧化氢（VHP）机器人。

10.设备科：对重复使用的呼吸机、监护仪、输液泵、支气管镜、胃镜等建立“MDRO专用”标识，固定放置于隔离病房，不得随意外借；使用后立即进行高水平消毒或灭菌。

11.信息科：在电子病历系统中嵌入MDRO预警弹窗，医师打开病历时自动提示隔离、防护、用药建议；对未开具隔离医嘱的病例，系统强制要求填写原因并推送院感科。

12.患者及家属：签署《MDRO防控告知书》，遵守探视制度，进入隔离病房前完成快速手消毒、穿戴隔离衣及鞋套，禁止在病房内饮食、聚集。

五、监测与预警

1.日常监测：院感科每日从LIS系统抓取前一日检出MDRO的标本信息，自动匹配患者所在科室、床位、主管医师，生成《MDRO日报表》。

2.同源性监测：对一周内同一科室出现≥2例CRE或CRAB时，立即启动脉冲场凝胶电泳（PFGE）或全基因组测序（WGS）进行同源性分析。

3.暴发阈值：满足下列任一条件即定义为疑似暴发：

a.某科室7天内新检出≥3例同种MDRO；

b.某病区30天内MDRO检出率较上月同期上升≥200%；

c.新生儿室、ICU、血液科病房任意7天内出现≥2例同源MDRO。

4.预警短信：系统向院感