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风湿免疫病患者结核病诊治及预防实践指南(2025版)

风湿免疫病患者结核病诊治及预防实践指南（2025版）

一、流行病学与风险分层

1.我国风湿免疫病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染（LTBI）的加权阳性率为18.7%，活动性结核年发病率达728/10万，为普通人群的6.8倍。

2.高风险药物：TNF-α抑制剂、JAK抑制剂、IL-17抑制剂、大剂量糖皮质激素（≥15mg/d泼尼松等效剂量持续≥4周）、环磷酰胺、利妥昔单抗。

3.风险积分表（0–14分）：

①生物制剂使用史≥6个月（3分）；

②糖皮质激素≥20mg/d累计≥8周（2分）；

③既往结核史或陈旧性肺结核影像（2分）；

④胸片示纤维钙化灶≥1cm（1分）；

⑤糖尿病、终末期肾病、尘肺、矽肺（各1分）；

⑥家庭结核接触史（1分）；

⑦体重指数18.5kg/m2（1分）。

积分≥4分定义为“极高风险”，2–3分“高风险”，0–1分“一般风险”。

二、潜伏感染筛查策略

1.两步法：

第一步：结核菌素皮肤试验（TST）或重组结核杆菌融合蛋白皮肤试验（EC）；若结果阴性且距末次生物制剂≥4周，进入第二步。

第二步：结核干扰素释放试验（IGRA，QuantiFERON-TBGoldPlus或T-SPOT.TB）。

两步均阳性或任一阳性即判定为LTBI。

2.胸部影像：所有患者在启动免疫抑制治疗前8周内完成低剂量胸部CT（LDCT），层厚≤1mm；若存在无法解释的结节、树芽征、空洞、支气管扩张，需行高分辨率CT（HRCT）及三维重建。

3.特殊人群：

①接种卡介苗≤5年且TST硬结≥15mm，可直接进入IGRA确认；

②合并HIV或长期透析者，直接采用IGRA+LDCT联合策略；

③既往完成规范抗结核治疗≥5年且影像无活动征象，可豁免筛查，但需每12个月复查影像。

三、活动性结核诊断路径

1.预警症状：咳嗽≥2周、午后低热、盗汗、体重下降≥5%、咯血、胸痛、关节痛加重伴CRP升高。

2.微生物学：

①连续3次晨痰GeneXpertMTB/RIFUltra；

②痰阴性但影像可疑者，行支气管镜肺泡灌洗液（BALF）GeneXpert+结核分枝杆菌培养（MGIT960）；

③肺外结核：受累组织穿刺或活检，病理+GeneXpert+16SrDNA测序。

3.免疫层析：脂阿拉伯甘露聚糖（LAM）抗原检测，适用于CD4+T细胞200/μl或重症结核。

4.影像评分：

①肺尖后段为主的多形性病灶≥3个肺段（2分）；

②空洞≥1cm（2分）；

③纵隔淋巴结钙化环征（1分）；

④树芽征弥漫分布（1分）。

总分≥3分且GeneXpert阳性即可确诊；总分≥4分但GeneXpert阴性，需经多学科会诊（MDT）决定是否诊断性抗结核。

5.鉴别诊断：需与类风湿结节、机化性肺炎、血管炎肺浸润、药物性肺炎、结节病、淋巴瘤鉴别；推荐行PET-CT（SUVmax≥5倾向结核）或经皮肺穿刺活检。

四、治疗原则与方案

（一）LTBI治疗

1.适应证：筛查阳性且拟启动TNF-α抑制剂、JAK抑制剂、≥15mg/d糖皮质激素持续≥4周、环磷酰胺、利妥昔单抗。

2.方案选择：

A.利福平每日一次600mg×4个月（4R），肝毒性最低，推荐合并轻度肝酶升高者；

B.异烟肼每日一次5mg/kg（最大300mg）+利福平每日一次600mg×3个月（3HR），适用于糖尿病、酒精使用障碍者；

C.异烟肼每日一次300mg+利福喷丁每周一次900mg×12周（3HP），DOT下完成率≥95%，推荐门诊随访便利者；

D.莫西沙星每日一次400mg×6个月（6M），用于对利福平耐药或药物相互作用无法耐受者。

3.监测：基线ALT、AST、TBil、ALP、Cr；治疗2周、4周、8周、12周复查；ALT3×ULN或症状性肝炎立即停药并MDT评估。

4.合并风湿用药调整：

①3HP或4R期间可继续使用≤10mg/d泼尼松；

②启动生物制剂需待抗结核治疗≥4周且肝酶稳定；

③JAK抑制剂可缩短至≥2周，但需LDCT复查无活动征象。

（二）活动性结核治疗

1.标准化方案：2HRZE/4HR（强化期2个月异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，巩固期4个月异烟肼+利福平）。