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躁狂患者护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：32岁

职业：自由职业者（程序员）

文化程度：本科

婚姻状况：未婚

入院时间：2025年3月15日

诊断：双相情感障碍（目前为躁狂发作，伴有精神病性症状）

既往史：无重大躯体疾病史，无药物过敏史。2023年曾因“情绪高涨、言语增多、睡眠减少”首次入院，诊断为“双相情感障碍（躁狂发作）”，经碳酸锂联合喹硫平治疗后症状缓解出院，出院后规律服药半年，自行停药。

二、入院时评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，均在正常范围。

营养状况：身高175cm，体重68kg，BMI22.2kg/m2，营养中等。近期因活动增多、进食不规律，体重较前下降约3kg。

睡眠状况：近1周几乎不睡眠，每天仅睡1-2小时，仍精力充沛。

自理能力：能自行洗漱，但因注意力不集中，常忘记完成后续步骤；衣着不整，有时会穿反衣服或搭配怪异。

（二）心理社会评估

情绪状态：情绪极度高涨，兴奋话多，语量惊人，语速快，难以打断。自我评价极高，称自己“是天才程序员，能改变世界”，对未来充满不切实际的幻想。易激惹，当他人提出不同意见时，会立即发脾气甚至出现冲动行为。

认知状态：注意力严重不集中，交谈时频繁转移话题；思维奔逸，联想速度快，概念不断涌现，内容多为夸大妄想（如“我能开发出比ChatGPT更强大的AI”“我马上就要成为亿万富翁”）；记忆力无明显异常，但因注意力问题，近期记忆有所减退。

行为表现：活动明显增多，整天忙碌不停，四处与人交谈，甚至在病房内来回踱步、唱歌；挥霍无度，入院前几天购买了大量不必要的电子产品和奢侈品，花费近10万元；性欲亢进，频繁向异性示好；有冲动伤人风险，曾因与病友发生口角而动手打人。

社会支持系统：父母健在，关系一般，因患者多次发病且不配合治疗，父母感到疲惫和无奈。朋友较少，因患者发病时言行怪异，多数朋友已疏远。无固定伴侣。

三、护理问题

有暴力行为的危险：与情绪易激惹、夸大妄想、冲动控制能力下降有关。

睡眠形态紊乱：与精神运动性兴奋、交感神经兴奋有关。

营养失调：低于机体需要量：与活动增多、进食不规律、消耗过大有关。

思维过程改变：与思维奔逸、夸大妄想有关。

社交障碍：与言行怪异、易激惹、社会支持系统不良有关。

个人应对无效：与疾病导致的认知和行为改变、缺乏应对技巧有关。

四、护理目标

患者在住院期间不发生暴力行为，能控制自己的情绪和行为。

患者睡眠状况改善，每天睡眠时间达到6-8小时。

患者营养状况得到改善，体重不再下降，逐渐恢复至入院前水平。

患者思维奔逸、夸大妄想等症状减轻，能进行正常的思维交流。

患者能与他人建立良好的人际关系，参与适当的社交活动。

患者能掌握一些应对情绪和行为问题的技巧，提高自我管理能力。

五、护理措施

（一）安全护理

环境安全：

将患者安置在安静、舒适、光线柔和的单人病房，避免环境刺激。病房内物品简化，去除危险物品（如剪刀、水果刀、玻璃杯等），防止患者利用物品自伤或伤人。

保持病房内空气流通，温度适宜，减少噪音干扰。

病情观察：

密切观察患者的情绪变化、行为表现，尤其是在患者情绪激动、易激惹时，要加强巡视，每15-30分钟巡视一次，必要时专人守护。

观察患者的言语内容，及时发现夸大妄想、冲动言语等，提前做好防范措施。

记录患者的睡眠、进食、排泄情况，以及药物治疗的效果和不良反应。

暴力行为预防与处理：

当患者出现情绪激动、言语威胁时，护理人员要保持冷静，态度温和，避免与患者发生正面冲突。用平静、肯定的语气与患者沟通，倾听其诉求，表达理解和关心。

转移患者的注意力，如引导患者进行一些简单的活动（如下棋、听音乐、绘画等），缓解其激动情绪。

如果患者出现暴力行为，应立即采取适当的约束措施，保护患者和他人的安全。约束时要注意保护患者的肢体，避免损伤。同时，及时通知医生，采取进一步的治疗措施。

（二）睡眠护理

创造良好的睡眠环境：保持病房安静，拉上窗帘，调暗灯光，避免强光和噪音刺激。

规律作息：帮助患者建立规律的作息时间，白天鼓励患者适当活动，但避免过度兴奋；晚上固定时间上床睡觉，睡前避免进行刺激性活动（如看电视、玩游戏、剧烈运动等）。

放松训练：睡前指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉松弛等，帮助患者缓解紧张情绪，促进睡眠。

药物辅助：遵医嘱给予镇静催眠药物（如氯硝西泮、佐匹克隆等），观察药物的效果和不良反应。

（三）营养护理

饮食指导：根据患者的口味和喜好，提供营养丰富、易消化的食物，如高蛋白、高维生素、高热量的食物（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、蔬菜、水果等）。

进食管理：鼓励患者按时进食，可采用少量多餐的方式，避免患者因活动过多而忘记进食。如果患者拒绝进食，可耐心劝导，或与患者一起进食，增