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工伤保险理赔流程及表格模板

工伤保险，作为社会保障体系的重要组成部分，旨在为因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工提供医疗救治和经济补偿，保障其合法权益，分散用人单位的工伤风险。对于劳动者和用人单位而言，清晰了解并掌握工伤保险的理赔流程，不仅能在意外发生时沉着应对，更能确保相关权益得到及时、有效的维护。本文将详细阐述工伤保险的理赔流程，并提供关键表格的模板示意，以期为大家提供实用的指引。

一、工伤保险理赔基本流程

工伤保险的理赔流程，通常始于事故的发生，终于相关待遇的落实。整个过程涉及多个环节，需要用人单位、工伤职工（或其近亲属）以及社会保险行政部门、经办机构等多方的协作与配合。

（一）事故发生与及时报案

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起，立即采取措施救治受伤职工，并按照规定向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。及时报案是确保后续流程顺利进行的首要前提。同时，用人单位还需将事故情况向当地劳动保障监察部门或安全生产监督管理部门报告，特别是对于较为严重的事故。

在此阶段，职工或其近亲属也应积极配合用人单位，提供事故相关信息。若用人单位未能及时履行报案义务，职工本人或其近亲属、工会组织在法定时限内也有权直接向社会保险行政部门提出工伤认定申请。

（二）工伤认定申请

工伤认定是确定职工所受伤害是否属于工伤范畴的法定程序，是理赔的核心环节。

1.申请主体与时限：用人单位未按规定时限提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

2.提交材料：申请工伤认定时，通常需要准备以下材料：

*劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料；

*医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；

*申请人身份证明；

*如委托他人办理，还需提供授权委托书及受托人身份证明；

*其他根据实际情况需要补充的证明材料，如事故现场目击证人证言、现场照片、报警记录等。

社会保险行政部门收到申请后，会对材料进行审核，材料完整的，予以受理；材料不完整的，会一次性告知需补正的全部材料。

（三）工伤认定调查与决定

社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。

职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的，社会保险行政部门可以根据受伤害职工提供的证据或者调查取得的证据，依法作出工伤认定决定。

社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。

（四）劳动能力鉴定

职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。

1.申请主体与材料：工伤职工或者其用人单位均可向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。申请时需提交：

*劳动能力鉴定申请表；

*工伤认定决定书原件和复印件；

*有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；

*工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；

*劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。

2.鉴定程序与结论：劳动能力鉴定委员会收到申请后，会组织医疗卫生专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论。必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。

劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

对鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。

（五）工伤保险待遇申领

工伤认定和劳动能力鉴定结论出具后，工伤职工即可凭相关结论向社会保险经办机构或用人单位申领工伤保险待遇。具体待遇包括工伤医疗待遇、停工留薪期工资福利待遇、一次性伤残补助金、伤残津贴、生活