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(新)压力性损伤预防和治疗

压力性损伤，又称压疮、褥疮，是局部组织因长期受压导致缺血、缺氧、坏死而形成的溃疡。它并非仅发生于卧床老人，重症监护患者、脊髓损伤者、肥胖或营养不良者、术后制动者、甚至久坐轮椅的青壮年都可能成为受害者。损伤一旦发生，愈合周期长、费用高、疼痛剧烈，继发感染可致败血症，死亡率显著上升。因此，预防必须贯穿整个照护流程，治疗则需多学科协作、精准分期、动态评估、循证干预。以下从发生机制、风险识别、预防策略、创面处理、疼痛管理、营养支持、心理干预、质量监控八个维度展开，提供可直接落地的细节方案，并附完整病例演练与，方便临床培训与考核。

一、发生机制：从“压力”到“坏死”的链式反应

1.垂直压力：毛细血管闭合阈值约为32mmHg，持续压力超过2小时即可出现不可逆缺血。骨突部位如骶尾、足跟、大转子承受压力可达体表压力的5倍。

2.剪切力：床头抬高30°时，骶尾部剪切力增加40%，深层组织相对固定而表层滑动，造成血管扭曲、牵拉，加速血栓形成。

3.摩擦力：反复拖拽导致角质层剥脱，真皮暴露，细菌易位，炎症级联放大。

4.微环境：汗液、引流液、大小便浸润使角质层水合过度，pH升高，皮肤屏障破坏；温度每升高1℃，组织代谢需求增加10%，加重缺氧。

5.个体因素：低蛋白血症30g/L时，组织间胶体渗透压下降，水肿加剧；血红蛋白90g/L时，氧输送下降30%；血糖10mmol/L时，中性粒细胞趋化能力降低50%，感染风险倍增。

二、风险识别：把“高危”从人群中筛出来

1.量表选择：Braden量表敏感度高，适用于普通病房；Cubbin量表对ICU气管插管患者预测更准；脊髓损伤专用SCIPUS量表加入痉挛、大小便失禁频次；新生儿采用NSARS。

2.频次：ICU每24小时复评，普通病房入院2小时内完成首次，术后返回病房即刻复评，病情变化随时复评。

3.皮肤评估：采用“看、触、问、比”四步法：看颜色（持久红斑指压不褪）、温度（局部升高1℃提示炎症）、湿度（浸渍3cm2需干预）；触硬度（硬化≥周围组织2倍为危险信号）；问疼痛（NRS≥4分即需减压）；比既往照片（手机APP自动比对色差ΔE3.7判定进展）。

4.深层早期征：超声可发现筋膜下低回声区0.5cm，MRI的STIR序列高信号，提示“可疑深部组织损伤”（sDTI），此时皮肤完整但24小时内出现紫绀或血泡，需按Ⅱ期处理。

5.实验室预警：血清前白蛋白150mg/L、C反应蛋白10mg/L、淋巴细胞计数800/μL联合预测压疮发生OR值达6.8。

三、预防策略：让“压”无处安放

（一）减压技术

1.体位管理：

-30°斜侧卧：后背与床面成30°，大转子悬空，压力降至18mmHg；

-足跟悬空法：小腿下垫长枕，足跟离床面5cm，踝部自然下垂；

-术后截石位：髋关节屈曲≤90°，膝关节下垫凝胶垫，避免腓骨小头受压致腓总神经损伤。

2.支撑面选择：

-普通病房：高密度泡沫垫（密度≥35kg/m3，回弹时间3–5秒）+5cm翻身枕；

-ICU：交替压力气垫（交替周期10分钟，低压头30mmHg，高压头50mmHg），联合微climatemanagement（温度28–30℃，相对湿度60%）；

-轮椅：3D立体凝胶垫+防滑座套，坐骨结节压力40mmHg，每15分钟抬臀5秒。

3.翻身频次：

-Ⅰ期或sDTI：每1小时小幅度调整体位，每2小时彻底翻身；

-血流动力学不稳定：采用“微翻身”15°，每30分钟一次，持续30秒，避免血压骤降。

（二）皮肤护理

1.清洗：37℃温水+弱酸性清洁剂（pH5.5），禁止用力揉搓，会阴部采用“冲洗-拍干-风干”三步，减少反复擦拭。

2.保湿：含5%尿素+2%乳酸的乳液每日两次，降低角质层水分流失30%；对失禁患者，先喷无酒精隔离膜（丙烯酸酯共聚物），再涂氧化锌软膏，形成“疏水-抗菌-修复”三层屏障。

3.敷料预敷：对骨突部位预防性使用超薄聚氨酯泡沫（0.5mm），剪切力降低25%，每7天更换，无张力粘贴，移除时0°角水平拉伸，避免表皮剥脱。

（三）活动与康复

1.床上脚踏车：带阻力调节的迷你单车，每日3次，每次10分钟，踝泵运动联合股四头肌等长收缩，血流速度增加50%。

2.坐立训练：床头抬高从30°开始，每10分钟增加10°，直至90°，全程监测血压变化20mmHg，防止直立性低血压。

3.神经肌肉电刺激（NMES）：对无法主动收缩者，采用50Hz、250μs脉冲，每日20分钟，臀大肌、股二头肌交替，4周后局部血流灌注提高35%。

（四