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2026医院质控科工作计划

2026年医院质控科将围绕“强基础、抓重点、促规范、提效能”的总体目标，以医疗质量安全核心制度落实为根基，以信息化智能质控为支撑，以重点领域和高风险环节管控为突破，以全员质量意识提升为保障，全面构建“制度-执行-监测-改进-评价”闭环管理体系，切实推动医院医疗质量安全管理从“被动监管”向“主动提升”转变，为医院高质量发展提供坚实的质量保障。具体工作计划如下：

一、深化医疗质量核心制度落实，筑牢安全底线

严格对照国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》，针对18项核心制度执行中的薄弱环节，制定《2026年医疗质量核心制度落实专项行动方案》，通过“标准化培训、精准化监测、常态化督导”三位一体模式，确保制度落地见效。

1.细化执行标准，强化认知统一：联合医务部、护理部、药学部等部门，于1-2月完成18项核心制度实施细则的修订，明确三级查房的频次（主任医师每周≥2次、副主任医师每周≥3次、住院医师每日≥2次）、记录要点（需包含病情分析、诊疗调整依据、患者沟通内容）；规范会诊流程（普通会诊24小时内完成、急会诊10分钟内到达），统一会诊单填写模板（必须包含会诊意见、依据及后续处理建议）；完善病例讨论制度（疑难病例讨论需提前24小时提交病历资料，多学科讨论至少涵盖3个相关科室）。3月组织全院医护药技人员分批次参加核心制度闭卷考核（合格率需达100%，85分以下人员需补考并纳入个人质量档案）。

2.动态监测指标，精准定位问题：依托医院质控信息平台，设置核心制度执行动态监测模块，4月起每月自动抓取三级查房及时率（目标≥98%）、会诊完成及时率（普通会诊≥95%、急会诊≥100%）、术前讨论覆盖率（≥100%）、死亡病例讨论延迟率（≤2%）等20项关键指标数据。针对连续2个月不达标科室，质控科联合医务部进行现场调研，通过调阅病历、访谈医护、查看系统记录等方式，分析问题根源（如人力配置不足、流程衔接不畅、认知偏差等），形成“一科一策”改进方案。

3.常态化督导检查，压实主体责任：建立“科室自查+职能部门抽查+院级督查”三级督导机制。科室质控小组每周自查1次（记录留存备查），质控科每月抽查20%科室（每科室抽查30份病历、10份会诊记录、5次查房记录），每季度联合院办、纪检部门开展全院性督查（覆盖所有临床、医技科室）。督查结果与科室绩效（扣减5%-10%质量分）、科主任年度考核（连续2次不达标取消评优资格）、个人职称晋升（单次严重违规延迟1年评审）挂钩。计划全年开展专项督导12次，发布督导通报12期，推动问题整改率达100%。

二、聚焦医疗安全关键领域，构建风险防控体系

以患者安全十大目标（2023版）为指导，重点加强围手术期、危急值管理、用药安全等高风险环节管控，通过“早预警、快处置、深分析”降低不良事件发生率（目标较2025年下降15%）。

1.优化不良事件管理，提升上报效能：3月完成不良事件上报系统升级（新增移动端快捷上报入口、自动生成标准化上报模板、设置“无责上报”豁免条款），4月起开展“不良事件上报月”活动（通过案例分享会、有奖上报激励等方式，提高医护人员上报积极性）。全年目标上报量≥800例（2025年为650例），漏报率≤5%（2025年为12%）。对上报的不良事件，质控科联合相关科室于72小时内完成根因分析（使用RCA根本原因分析法），针对跌倒、用药错误、手术部位标识错误等高频事件（2025年占比前3位），6月底前制定《围手术期安全核查操作手册》《高警示药品使用规范》《患者身份识别双核对流程》等专项规范，9月组织全院培训考核（通过率≥95%）。

2.强化危急值闭环管理，缩短处置时限：5月与信息科合作，在HIS系统中增加危急值“双提醒”功能（检查科室发送后，临床科室医生站、护士站同步弹窗提醒，未处置时每30分钟重复提醒），同时设置危急值处置超时自动预警（门急诊30分钟、病房60分钟未处置）。6-12月，每月抽取100例危急值记录，重点核查处置及时率（目标≥98%）、记录完整性（需包含接收时间、处置措施、效果评价）。对连续2次超时的医护人员，由质控科进行约谈并纳入个人质量信用档案；对因处置延迟导致不良后果的，按医院《医疗安全责任追究制度》严肃处理。

3.规范围手术期管理，降低并发症风险：7月起推行“围手术期全流程质控表”（涵盖术前评估、风险分级、术中监测、术后随访4个阶段23项指标），要求所有三级及以上手术必须填写。8-12月，联合手术室、麻醉科、外科质控组，每月抽查50台手术病历，重点检查术前准备完成率（影像学、实验室检查齐全率≥100%）、手术安全核查执行率（三方核对、标识确认≥100%）、术后24小时查房率（主刀医师或一助参与≥95%）。针对术后并发