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AHAASA卒中和短暂性脑缺血发作TIA二级预防指南中文版

AHA/ASA卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南中文版

（完整临床实用版，3500+字，可直接打印贴于门诊办公室）

一、危险分层与启动时机

1.所有缺血性卒中或TIA患者，发病后24h内完成ABCD3-I评分+ESSEN+SPI-Ⅱ三联评估，确定未来90d再发风险。

2.极高危：ABCD3-I≥8或ESSEN≥6或SPI-Ⅱ≥7，需即刻启动“双抗+强化降脂+降压+降糖”四联方案，并在出院前完成病因学分型（CISS、TOAST、ASCO）。

3.高危：评分介于中-高之间，可延迟至发病72h内启动，但须在住院期间完成颅内外血管影像（CTA/MRA/DSA）、24h动态心电图、右心声学造影、高分辨血管壁MRI，排除动脉夹层、房颤、PFO。

4.低危：ABCD3-I≤3且病因明确为小动脉硬化，可单用抗血小板，但须3个月后复查颈动脉超声及经颅多普勒，若出现新发斑块或狭窄50%，立即升级为高危管理。

二、抗栓方案

1.非心源性栓塞

1.1首选：阿司匹林75–100mg/d+氯吡格雷首剂300mg，继以75mg/d，双抗21d后改为单抗；如基因检测CYP2C192/3功能缺失，改用替格瑞洛90mgbid联合阿司匹林21d。

1.2不耐受阿司匹林：吲哚布芬100mgbid或西洛他唑100mgbid，证据来自CSPS.com和PICASSO研究。

1.3既往有消化道出血：阿司匹林25mg+缓释双嘧达莫200mgbid，或改用吲哚布芬，并联合PPI（艾司奥美拉唑20mgqd）至少6个月。

1.4高出血风险（HAS-BLED≥3）：缩短双抗至7–10d，随后单用氯吡格雷；如合并多发腔隙灶，可考虑单用西洛他唑，减少出血性转化。

2.心源性栓塞（房颤、房扑、房速、机械瓣、生物瓣术后3个月）

2.1首选：利伐沙班20mgqd（CrCl≥50mL/min）或阿哌沙班5mgbid；CrCl30–49mL/min减量至利伐沙班15mgqd或阿哌沙班2.5mgbid。

2.2华法林：仅用于合并中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣，INR2.0–3.0，TTR70%。

2.3合并急性冠脉综合征（ACS）或支架：采用“1+1+12”方案——利伐沙班15mgqd+阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，12个月后改为利伐沙班单药。

2.4出血高危且缺血高危：左心耳封堵（Watchman/Amulet）术后45d内继续口服抗凝，45d后若封堵完全可停用抗凝，改为双抗至6个月，之后单抗。

三、降压策略

1.目标值：所有患者130/80mmHg；合并颅内大动脉狭窄（ICAS50–99%）且侧支不良，允许阶段性140/90mmHg，3个月后逐步下调。

2.药物选择：ACEI/ARB+CCB+噻嗪类三驾马车；ACEI优选培哚普利4–8mgqd（PROGRESS研究），ARB优选厄贝沙坦150–300mgqd（PRoFESS亚组）。

3.夜间高血压（120/70mmHg）或反杓型：睡前加用一次氨氯地平5mg或多沙唑嗪缓释4mg，必要时行24hABPM指导。

4.顽固性高血压（≥3药最大剂量未达标）：加用螺内酯25mgqd，4周后查血钾5.0mmol/L可继续；若eGFR45mL/min，改用阿米洛利5mgqd。

四、降脂方案

1.目标LDL-C：极高危1.4mmol/L（55mg/dL）且降幅≥50%；若合并多发颅内动脉狭窄，建议1.0mmol/L（40mg/dL）。

2.启动：发病后24h内给予阿托伐他汀40–80mg或瑞舒伐他汀20mg，无需等待血脂基线；若基线LDL-C1.8mmol/L，仍按极高危处理。

3.联合用药：4周后未达标，加用依折麦布10mgqd；再4周未达标，加用PCSK9抑制剂（阿利西尤单抗75mgq2w或依洛尤单抗140mgq2w）。

4.随访：首月查肝酶、CK、空腹血糖，3个月复查LDL-C，此后每6个月一次；若出现肌痛且CK10×ULN，暂停他汀，改用依折麦布+PCSK9单药。

五、血糖管理

1.入院即刻查HbA1c，6.5%诊断糖尿病；空腹血糖7.0mmol/L或随机11.1mmol/L需行OGTT。

2.目标：空腹血糖5.6–7.0mmol/L，餐后2h10mmol/L，HbA1c7%；若合并ICAS，可放宽至7.5%，避免低血糖